中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究进展
2014-04-15陈静张念志
★ 陈静 张念志
(1.安徽中医药大学2012级硕士研究生 安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院 安徽 合肥 230031)
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),简称慢阻肺,是一种进行性发展的以气流受限不完全可逆为特征的疾病,伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应的疾病,与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒的异常慢性炎症反应有关[1]。COPD是一种严重危害人类的常见病、多发病,严重影响患者的生命质量,其患病率及病死率高,目前居全球死亡原因的第4位,据“全球疾病负担研究项目”估计,至2020年,COPD将成为全球死亡病因的第三位。世界卫生组织(WHO)公布,至2020年,COPD将位居世界疾病经济负担的第5位,严重影响患者的劳动能力和生活质量,已成为一个重要的公共卫生问题[2]。COPD临床症状表现,多属于中医学“咳嗽”、“喘病”、“肺胀”等范围[3]。
1 中医病名探讨
慢性阻塞性肺疾病在中医古代文献中没有与之完全相对应的病名,多归为“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”、“气短”等范畴,其中“咳嗽”、“喘证”、“气短”则是直接根据其临床表现而命名,肺胀乃是病变晚期病名。
1.1 肺胀 肺胀的记载最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”[4]。久病内伤咳嗽、喘哮,迁延失治,痰浊潴留,壅阻肺气,气之出纳失常,还于肺间,导致肺气胀满,张缩无力,不能敛降,此句将该病的病因肺气胀满描述形象至极。姚晓岚[5]认为伏邪在肺系病证的整个过程中,缠绵难愈,后期传变,复杂变证、丛生。肺具吸清呼浊吐故纳新之功能,气道则为其通路,若气道不利,清气吸入减少,而浊气不能及时排出,积于肺脏,日久则酿毒成邪而为患,这是造成肺气胀满,而见喘憋不能平卧的主要原因。
1.2 喘证 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》,《灵枢·五阅五使》曰:“肺病者,喘息鼻张”。提出肺为主病之脏,并描述了喘证的症状表现。古谚云[6]:“外科医生怕治癣,内科医生怕治喘。”说明喘证的治疗困难。《灵枢·本神》:实则喘喝,胸盈仰息。《素问·调经论》:“不足则息利少气”。分别描述了实喘和虚喘。刘建新等[7]认为喘证病因复杂,无论采取何种治法,则必须解除喘证病因,调畅肺气的升降出入,方能取得良好的治疗效果,对喘证的治疗具有重要的指导意义。
2 病因病机研究
《医学入门》中记载“肺胀满,即痰与瘀血碍气,所以动则喘急”,高度概括了本病的病机[8]。慢阻肺的基本病机为本虚标实之患,发作期偏于标实,缓解期偏于本虚。本病主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响,兼见同病。三者之间又相互影响和转化,如痰从寒化而为饮,饮溢肌表则为水,痰浊日久,肺气郁滞,心脉失畅则血郁为瘀,瘀阻血脉,“血不利则为水”,早期以痰浊为主,渐而痰瘀并见,终致痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
2.1 六淫侵肺是慢阻肺发生和发展的主要外因 《症因脉治·喘证论》谓“肺胀之因,内有郁结,先伤肺气,外复感邪,肺气不得发泄,则肺胀作也”。王海燕等[9]认为慢阻肺的形成不仅与肺的关系密切,还与反复感受外邪有关,肺主气,司呼吸,上通鼻窍,外合皮毛,与自然界息息相通,易受外邪侵袭,若娇嫩之肺脏一旦被外邪侵袭,导致肺失宣降,肺气上逆,发为咳喘,使病情加重。
2.2 肺脾肾亏虚是慢阻肺发生和进展的主要内在原因 中医治病强调辨证及整体观念,COPD病位主要在肺,长期发展可影响到脾、肾。肺为气之主,肾为气之根,肺虚日久及肾,肺肾出纳失常而致咳喘气急;脾为生痰之源,肺为储痰之器,肺五行属金,脾五行属土,两者为母子关系,子病犯母,母病及子,致喘促迁延不愈。程昌顺等[10]认为慢阻肺属于本虚标实,本虚指五脏虚,并以肺脾肾为主。肺气亏虚,抗邪无力,复感外邪,疾病继续发展,涉及脾肾,脾失健运,肾失蒸发,津液不归化为痰饮,潴留气道,痰气交阻,可加快本病的发展恶化。
2.3 痰瘀虚是慢阻肺后期根本的病因所在 孟红[11]认为痰瘀既为病理产物,又为致病之根。“痰”不仅是因气虚而生成的病理产物,还可以阻碍气机,致气滞不畅,虚实夹杂,使得病情变化复杂,同时痰浊日久不化亦可耗气,使气虚加重,恶性循环。清·陈修园《医学实在易·痰饮》曰:“痰饮证,乃水气上泛。得阳煎熬,则稠而为痰;得阴凝聚,则稀而为饮。”久病及肾,元阳虚衰,则痰从阴化饮,溢于肌肤,则见肢体浮肿;痰浊亦可致瘀,血瘀亦可导致痰液的壅塞。高晓红[12]从医20余年,治疗肺胀无数,主要从痰瘀进行论治,效果显著,认为痰和瘀贯穿病程的始终,揭示痰和瘀在肺胀发生与发展过程中的重要性。正如名老中医邓铁涛所说痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展。
3 中医治则治法研究
3.1 治则治法“标本缓急重在本,攻补兼施补为要”。本病的治疗原则,历代医家均认识到应重在固其本,补其虚。毛莉娜等[13]通过观察活血化瘀法治疗慢阻肺急性加重期37例患者,认为可以行血散瘀,化痰宣肺,使痰瘀去,气血行,则诸症可愈,活血化瘀对于改善肺功能及P02有明显作用,临床综合疗效评估显示观察组总有效率高于对照组。罗红涛等[14]认为慢阻肺久病累及少阳,少阳位于半表半里,有枢机特征,唯有和之方为适宜。采用和解少阳法治疗慢阻肺患者60例,临床效果显著,有助于控制病情,降低肺心病、呼吸衰竭等并发症的发生发展,且副作用小,医疗费用低,患者容易接受。
3.2 方药
3.2.1 辨证分型论治
3.2.1.1 痰瘀互结证 辛瑾琛[15]认为痰瘀是慢阻肺的重要病理因素,肺脾肾亏虚,津液代谢受阻,痰湿内生,水饮停滞,则气机不畅,气滞血瘀瘀血和痰浊都是气血津液代谢失常津液不循常道的病理产物,痰瘀为同源异物,两者有内在联系,互为因果。因此,痰瘀为慢阻肺的病理产物,稳定期的治疗要兼顾活血化痰。张伟等[16]认为肺胀经常反复发作,迁延不愈,血瘀不仅是肺胀病程中的必然产物和病理归宿,同时血瘀也是在肺胀早期就出现的病机改变,也是导致肺胀经久不愈的重要原因。因此在临床上,如果早期就应用活血化瘀的方法,根据病情配合祛痰、健脾、纳肾等治法,就可以阻断血瘀证的形成,畅通肺络,不仅可以治疗相应的症状,还可以减缓肺胀等疾病的进展,取得较好的疗效。
3.2.1.2 肺脾肾俱虚证 丛振日等[17]认为,肺胀在正虚邪微的迁延期或缓解期,应以扶正固本为治。《素问·脏气时法论》云:“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”,惟其能收敛,始能使浊气呼出,以便换取清气吸入,所以所谓欲收换言之,就是指的呼气功能且从急食含有收敛作用的酸味之品收之补之,以酸为补,藉以增强肺肾的纳气功能,使脾气健。因此,益气补肺纳肾法治疗肺脾肾三脏皆虚。
3.2.2 临床经验方及治疗思想研究
3.2.2.1 固本培元方 马啸等[18]以新安医学“固本培元”思想为理论依据,深入研究中医药对防治肺胀(稳定期)痰瘀阻肺、肺肾气虚证,建立临床科研模式,并开展临床工作,不仅能够促进学术进步,还可以提高临床疗效,而且对促进中医药防治肺胀能力的提高具有理论和现实意义。
3.2.2.2 慢阻肺稳定方 彭磊等[19]通过观察慢阻肺稳定方辨证加减治疗34例慢性阻塞性肺疾病稳定期患者,与运用西药组35例患者进行疗效比较,结果中药组有效率为91%,对照组有效率为80%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。结果认为中医药辨证治疗慢阻肺稳定期患者的疗效优于单纯的西医治疗。
3.2.2.3 早期干预思想 陈宪海等[20]认为,从识别高危人群、辨识易患体质、运用现代检测手段、早期干预方法等方面,对慢阻肺的治疗及预防做了研究,认为识别早期患者和高危人群是实施早期干预的前提,强调辨识体质在早期干预中的重要作用。早期干预属于“治未病”,同时对节约医疗资源,减轻患者经济负担,将起到明显的促进作用。
4 讨论与展望
西医的COPD诊断包括肺的气流受限性疾病演变的全程。而中医学因对疾病阶段性认识的特点,依据证候变化,COPD被诊断为咳嗽、上气、喘证以及肺胀等。COPD早期临床表现以咳嗽、咳痰为主,诊断为咳嗽,病情发展以呼吸困难为主时诊断为上气或喘证,到中、晚期严重呼吸困难伴胸廓胀满时诊断为肺胀[21]。历代医家均认为COPD的主要病变脏腑在肺肾,目前对本病的认识多趋向于本虚标实,急性期以标实为急,多见痰、瘀为患;稳定期以本虚为主,多系肺脾肾虚损;外感是重要的诱发因素。慢阻肺在于早期诊断,及时治疗,及早干预,防止病情进一步发展,一旦出现并发症,要积极治疗原发病及并发症,提高生活质量,延长寿命,防止恶性病变的出现。
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