试论“卵巢为奇恒之脏”

2014-04-15庞聪慧连方

江西中医药 2014年7期

★ 庞聪慧连方

(山东中医药大学附属医院生殖中心山东济南 250011)

中医理论体系与西方医学都是建立在解剖学基础之上[1]。如今的中医藏象学说伴随着时代的发展和一代代中医人的努力，已经历了“从实体到功能状态的演化”[2,3]，对脏腑的功能状态有了更深入的认识，但同时也存在一些明显的不足。卵巢作为女性最重要的生殖内分泌腺体之一，其主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素，对女性内分泌的调控和生殖健康都有着非常重要的作用。中医理论中却没有对其描述记载，可谓莫大的疏忽。中医妇科体系中“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴理论已得到临床的普遍认可，笔者通过对此生殖轴进行梳理发现，古代医家虽然限于当时的解剖水平，未能发现卵巢的实体结构，但是对于它的功能活动的研究却早已开始。在此生殖轴中，“肾”、“天癸”、“冲任”的中医学概念里都有部分卵巢功能的体现。基于此发现，为系统的对卵巢功能予以论述，连方教授提出“卵巢为奇恒之脏”的观点。

1 肾在女性生殖轴中具有类似于卵巢的生理功能

1.1 肾藏精《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也。”肾所藏之“精”，有狭义和广义、“先天之精”与“后天之精”之分。狭义的“精”，其实就是“生殖之精”，也就是所谓“先天之精”。“先天之精”在男女媾合后成孕，为形体胚胎之始，也是生殖发育之原始物质(按现代医学的术语说就是精子、卵子和受精卵等生殖细胞)。许多古文献表明，狭义的“精”其实是中医“精”的原始意义。《灵枢·本神》：“生之来，谓之精。”《易经》：“男女构精，万物化生，其精为形之始，其形由精成之。”《灵枢·决气》：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”它是先天之本，其中蕴涵着父母的遗传信息。用现代医学的术语说，就是生殖细胞——精子和卵子，以及精子和卵子相结合后的受精卵。肾藏精，最主要藏的是“生殖之精”。故中医的肾，就女子而言，其藏“先天之精”的功能可以指代卵巢。

1.2 肾主生殖肾主生殖的功能是由肾藏“生殖之精”的功能实现的。正如《素问·上古天真论》所说，“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……”用现代医学的话说，性已发育成熟的男女，“肾”内藏有生殖细胞——精子和卵子，所以能通过媾和后，形成受精卵来完成生殖功能。由此，我们不难看出，中医的肾，其“主生殖”的功能可以指代男女的生殖腺，即睾丸和卵巢。古往今来，受“不孝有三，无后为大”思想的影响，传统补肾偏重于补充生殖之精和维持生殖功能，从人参、鹿茸、冬虫夏草等血肉有情之品的应用可见其旨。现代研究发现，这些中药可以改善子宫内膜容受性[4,5]，促进卵泡发育[6]，显著提高卵细胞、胚胎质量和体外受精-胚胎移植的成功率[7]。

1.3 肾主生长发育《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肾精化生元气可以治理调节五脏功能，并通过人体生、长、壮、老、已的发展过程得以体现。因“肾治于里”(《素问·刺禁论》)，这种治理、调节作用的发挥源自于封藏于肾中的水谷精微和他藏之精化生的精气，类似于今天所说的性激素。现代研究认为，性激素可引起生殖系统发育分化[8]，对正常骨骼中矿物质[9]、机体免疫功能[10]及脑发育认知功能[11]等正常的生理行为产生重大的影响。性激素内环境的变化能够反映出肾气的盛衰[12]，就肾阳虚男性患者而言，大多存在血清睾酮(T)值、T/雌二醇(E2)比值下降，E2值上升；就肾阳虚女性患者而言，一般可见血清T值、T/E2比值上升，E2值下降[13]；肾虚越重，性激素变化越显著[14]，血清性激素的不同水平可反映肾虚证的不同程度，并可作为肾虚证的现代科学指标[15]。

1.4 古医籍中把男女生殖器官称为“肾” 古医籍中有许多把男女生殖器官称为“肾”的文献记录。《寿世保元》中称男子的阴茎为肾茎，《华佗神医秘方》称睾丸为肾子，《本草纲目》称睾丸为外肾。古医籍中把睾丸一侧偏大称为肾偏大、外肾偏大。古医籍中把女性生殖器官称为“肾”的文献记录相对较少。如《诸病源候论》、《脉经》均称“肾名胞门、子户”。古医籍中把男女生殖器官称为“肾”的文献记录，给我们两点启示：第一，把女性生殖器官称为“肾”的文献记录相对较少，最根本的原因是古代中医在解剖学上认识女性的生殖腺时遇到困难，无法在女性身体中找到与男性的睾丸同质性的器官；再者，在这种粗略的解剖学研究中，古人无法发现卵巢的存在，因其位于盆腔深处，在髂总动脉分支为髂外动脉和髂内动脉的分叉上，仅有几厘米大小。在人体中形态差不多的腺体很多，像甲状腺、肾上腺、腮腺等，古人无法知道它们的功能，自然而然就忽略了它们的存在。第二，许多注重临床实践的古代中医家，注意到了生殖系统在生殖功能中的真正主导作用，但是他们囿于时代背景，在不具有先进科技手段和知识认知世界的前提下，将生殖功能归功到早期中医藏象理论中的肾脏。后来，中医的“肾”渐渐的功能化，概念的内涵和外延就越来越模糊混乱了。

2 天癸在女性生殖轴中具有类似于卵巢的调控模式

2.1 天癸的历史渊源及含义 “天癸”一词首见于《黄帝内经》的《素问·上古天真论》，由于其具有特殊的生理作用，自《黄帝内经》以后，历代医家对“天癸”的阐发颇多，迄今未取得一致的意见。在“天癸”的本意中[16]，“天”是天真、天然、非人力所能及，亦即来自先天；“癸”原本是我国古代“干支纪年法”的序列之一，在天干的五行归属中，癸属水，因此“癸”又可以作为水的代名词。“天癸”即“天水”，意为“先天之水”，意指来源于父母的、先天所得之水。《妇人大全良方》中“所谓天真之气，癸谓壬癸之水，壬为阳水，癸为阴水，女子阴类，冲为血海，任主胞胎，二脉流通，经血渐盈，应时而下，天真气降”；张景岳《质疑录》中“天癸者，天一所生之真水，在人身是谓元阴”；《傅青主女科》中“且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸”，指经血乃是天癸。虽然后世医家根据《黄帝内经》的记载对天癸的论述各有不同，但都承认天癸的物质属性，并认为天癸与肾气密切相关。

2.2 天癸的现代内涵近代医家恽铁樵从当时西医学的腺体角度对天癸进行联系和阐述。他在《妇科大略》中说，妇科所以特异者，全在生殖……观男女生殖腺发育成熟者，则男子有精，女子有月事；未成熟者，则否。乃知《内经》所谓“天癸”，即指生殖腺；所谓“天癸至”即指性腺之盛熟。《中医大辞典》中解释“天癸”是促进人体生长、发育和生殖机能，维持妇女月经和胎孕所必须的物质。罗元恺先生主编的《中医妇科学》教材给天癸下的定义是：“天癸，男女皆有，是影响人体生长、发育和生殖的一种阴精。它来源于先天肾气，靠后天水谷精气的滋养、支持而逐渐趋于成熟，此后又随着肾气的虚衰而竭止。”

2.3 天癸的物质构成天癸是肾中精气充盛，发展到一定阶段的产物，且具有促进人体生长、发育和生殖的生理功能。天癸来源于先天肾气，靠后天水谷精气的滋养逐渐趋于成熟，此后又随着肾气的虚衰而终止。《医宗金鉴·调经门》认为：“先天天癸始父母，后天精血水谷生。”这是因为肾气的盛衰也取决于以水谷精微为物质基础的气血盈亏，脾胃为气血生化之源，因而脾胃系统的生理功能状态对天癸的“至”、“竭”也有着重大影响。因此，天癸的物质构成包括先天肾精和后天脾土的水谷精微，符合现代医学关于人类生殖功能取决于父母的遗传和自身后天营养代谢状况的认识。

2.4 天癸的功能特征吴效科教授对天癸进行了深入的研究，他认为天癸在机体发挥调控生殖功能作用的过程中呈现出至竭时限性、功能状态性和节律周期性三大特征。①时限性：天癸作为一种与生殖机能和性发育成熟密切相关的物质是具有时间性的，它的“至”与“竭”都是到了一定的时候，即所谓的到了一定的年龄，女子为“二七至…七七竭”共35年时间。②状态性：虽然众多医家对天癸的见解纷呈，但都承认天癸的物质属性。既然天癸是一种物质，那么就必然有着量的变化，必然就有或高、或低的盛衰状态，在功能状态上就有或亢进、或低下的不同表现，即天癸的状态性。③节律性：天癸有各种形式的节律性，如年节律、季节律、月节律、日节律等。肾气的周期性变化，决定着天癸周期性节律变化(即天癸的节律性)。天癸的月节律于女子特别明显，是构成月经周期的生理基础。女子每月按时行经，即是天癸节律性作用于胞宫的外在表现。天癸发挥作用时呈现的时限性、状态性以及节律性与卵巢的功能特点颇为相似，故说天癸于女子而言具有类似于卵巢的调控模式。

3 冲任在女性生殖轴中具有类似于卵巢的调控模式及病机模式

3.1 冲、任二脉与胞宫的功能联系冲任学说是中医学中的基础理论之一，在妇科疾病的证治当中历来占有重要地位。胞宫是体现妇女生理特点(经、带、胎、产、杂)的重要器官。冲任是实现脏腑与胞宫之间的经络联系、运行气血的通道，调控经孕的通路。《灵枢·五音五味》记载：“冲脉、任脉皆起于胞中……”明确了冲任二脉与胞宫的经络联系。冲脉“渗诸阳”、“渗三阴”，为“十二经之海”，亦为“血海”，既可承肾赋滋胞宫，又是联系先天之肾与后天之脾胃的通道，亦是储存输布经血供养胎儿孕育之本。任脉通过经络与全身阴脉联系，主一身之阴经，为“阴脉之海”。王冰说：“谓之任脉者，女子得之以妊养也。”故任脉又为人体妊养之本而主胞胎。

3.2 现代医学对冲任的认识现代有研究认为，中医理论中的“肾-天癸-冲任-胞宫”的作用，与现代医学中的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”性腺轴的功能相似，可有相同的病位[17,18]。其中肾藏志、藏精、主骨生髓，在月经产生的机制中具有下丘脑一级的调节功能；天癸是促进人体生长、发育和生殖的物质，有相当于垂体产生促性腺激素的作用，具有垂体一级的调节功能；而冲任与卵巢功能关系密切。冲任是联系脏腑与胞宫的中间环节，并直接作用于胞宫，冲任通盛，胞宫方有月经和胎孕的功能。而现代医学中卵巢分泌甾体激素，直接作用于子宫内膜发生周期性变化，内膜剥脱出血，月经来潮；且卵巢的排卵功能正常，才能授精成孕。因此，现代医家多认为冲任具有类似于卵巢的功能[18,19]。近年王耀廷亦提出“冲任的功能与卵巢相似”。另外，《灵枢·五音五味》云：“宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，皮肤内结。”认为去其宗筋(男子的睾丸)，即可伤及冲脉，而致血海匮乏，源断其流；而男性的睾丸在生理功能上相当于女性卵巢的作用，这亦从另一个角度说明冲任与卵巢之间关系密切。

在下丘脑-垂体-卵巢轴中，卵巢既受到下丘脑-垂体的调节，又可反馈性调节下丘脑-垂体的活动；在病理上，下丘脑-垂体与卵巢之间亦相互影响，其中任一环节出现异常，均可影响到卵巢功能，导致妇产科疾病。在肾-天癸-冲任-胞宫轴中，肾为“冲任之本”(《黄帝内经·素问》)，通过天癸对冲任起调控作用；而冲为“五脏六腑之海”、“经络之海”，任脉为“阴脉之海”，故冲任又可调节肾脏的功能。病理上，“肝肾内损，延及冲任奇脉”(叶天士·《临证指南医案》),而各种致病因素(三因)直接致冲任损伤，亦可反过来影响到肾脏的功能。如经期同房感受寒热毒邪，侵及冲任，留连下焦，损及肾阳或肾阴；刮宫术后冲任损伤，血不循经，肝肾亏虚等。因此，现代中医学家朱小南及韩冰教授等提出，冲任失调的病机分为两大类：一是脏腑、气血或其他经络病变，而致冲任损伤；一是冲任直接受损而影响脏腑、气血和其他经络的功能[20，21]。由上可见，冲任与卵巢在性腺轴中的调控模式及其在妇产科疾病中的病机模式相似。

4 卵巢为奇恒之脏

古代中医家从不同角度利用多个中医学概念对卵巢功能进行了含蓄的论述，但是中医古籍中并无卵巢的相关记载，这是不争的事实。针对此情况，连方教授提出了“卵巢为奇恒之脏”的观点，获得了学术界同仁的一致认可。其学术观点主要有以下几点：

4.1 从隶属关系看卵巢为奇恒之脏《素问·评热病论》：“胞脉者，属心而络于脉中。”“月事不来者，胞脉闭也。”卵巢属于胞脉范畴，可调节子宫完成其各项功能。从解剖的隶属关系看，卵巢的解剖部位临近子宫，通过卵巢固有韧带与子宫连接。按照中医藏象理论，奇恒之脏在形态上应与五脏相似，功能上与六腑类同，具有藏泄双重功能。卵巢为一对呈扁椭圆形的实性器官，能够产生卵泡同时分泌多种激素，助子宫产生月经和孕育胎儿，故从功能隶属关系看，卵巢应属于奇恒之脏，有藏泄双重功能。

4.2 从藏泄功能看卵巢为奇恒之脏正常月经周期的维持是由卵巢功能的周期性决定的。卵巢自身存在周期性，卵泡期卵泡发育，主要表现为“藏”，此期卵巢积肾中阴阳，但以阴长为主。排卵期则卵子排出，表现为“泄”，即阴长至极之时，泄出人之元精。黄体期亦表现为“藏”，此期卵泡破裂后形成黄体，基础体温出现高温相，这是重阴转阳，阴重阳旺，冲任充盛，如能形成胞胎，阴阳俱可维持胞胎生长，如未形成胞胎，则重阳转阴，月经来潮。由此看出，卵巢具有藏泄双重功能，为奇恒之脏。

4.3 卵巢藏泄功能的调节卵巢藏泄功能的调节主要来自于肾、肝、脾。肾寓元阴元阳，是生精的基础，也是生长、发育、生殖的根本。“胞脉系于肾”，卵巢属于胞脉范畴亦受到肾的调节，只有肾气盛，肾阴阳平衡，天癸才能泌至，冲任两脉才能通盛，精气由此到达胞脉，卵巢得以蓄积人之元精，适时而泄。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。“女子以肝为先天”，肝疏泄功能失常，可引起藏泄无时，该藏不藏，当泄不泄，最终导致排卵障碍。肝的疏泄与藏血功能通过调节卵巢周期性藏泄功能而达到调整血海蓄溢有常，使月经如期潮至。脾为气血生化之源，运化水谷，输布精微。卵巢藏泄的虽然是人之元精即生殖之精，但原始之精的生长成熟与排出都离不开后天水谷的营养支持。另外肝肾同源，脾肾同资，三脏之间相互为用，共同完成对卵巢藏泄功能的调节。其中肝的疏泄和肾的封藏共同调节卵巢藏泄有时。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中说：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肾主乎藏、主乎静，表现了对卵巢功能活动的潜藏一面，肝主疏泄表现了对卵巢功能活动的升发一面，二者对立统一、相反相成、有机相联，维持和调节卵巢生理功能正常运行。病理状态下，封藏与疏泄任何一方的病变，都可影响到相对的另一方，没有封藏就没有很好的疏泄，肝失疏泄必然影响肾的正常封藏，从而导致卵巢的藏泄失常，引发排卵障碍，造成不孕。