补中益气汤药物组成与剂量的历史沿革

2014-04-15孔庆晅1王莉1张兴云1贺娜1胡跃标1岑丹丹1华华2

江苏中医药 2014年2期

关键词：升麻益气汤陈皮

孔庆晅1 王莉1 张兴云1 贺娜1 胡跃标1 岑丹丹1 华华2

（1.宁波市镇海区骆驼医院，浙江宁波 315202；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

补中益气汤药物组成与剂量的历史沿革

孔庆晅1 王莉1 张兴云1 贺娜1 胡跃标1 岑丹丹1 华华2

（1.宁波市镇海区骆驼医院，浙江宁波 315202；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

补中益气汤是金代著名医学家李东垣的名方，历代沿用过程中，补中益气汤各味药物剂量及主治症状都有了明显的改变。随着应用范围的扩大，各种药物的使用剂量均有增加的趋势。临床使用补中益气汤应根据治疗主症灵活调整药物配伍及配方剂量，不宜固守配方比例或一味增大剂量。

补中益气汤药物组成剂量沿革

补中益气汤出自金·李东垣著作《脾胃论》，为其提出的阴火学说治疗而设，是其代表方剂之一，得到后世医家的广泛沿用。通过对从《脾胃论》到清末多部医学著作的研究，笔者发现，后世对此方的运用中，在药味基本不变的情况下，药物剂量各有改变，其主治病证也有了明显变化，体现了后世各医家对此方的发挥，现予以总结如下。

1 《脾胃论》原方

李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》[1]中原方配伍为：炙黄芪（病甚劳役，热甚者，一钱）、炙甘草各五分（1.5g），人参（去芦，三分，有嗽去之）（0.9g），当归身（二分，酒焙干，或日干）（0.6g），橘皮（不去白，二分或三分）（0.6g），升麻（二分或三分）（0.6g），柴胡（二分或三分）（0.6g），白术（三分）（0.9g）。据学者考证，宋金时期一市钱=3.125g，一市分=0.3125g[2]，以下计算均同。

本方专为“甘温除热之法”而设，其主症为：“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热，盖阴火上冲则气高，喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”并分析其病机为：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”笔者认为，这里虽说“脾胃之气不足”，但主症中并没有与气虚相关的表现，其表现以“热”为主，正如张仲景的小柴胡汤，小柴胡汤证的表现并无虚象，但方中有人参、大枣、甘草以补虚，后世医家总结为非虚不为少阳病，非虚不用小柴胡汤。可见中医治病常常针对的是病机而非病症这一特点是历代相承的。补中益气汤其方解“黄芪、人参、甘草三味，除湿热、烦热之圣药也；当归以和血脉；橘皮以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃；升麻引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令；柴胡引清气行少阳之气上升；白术除胃中热，利腰脊间血。”说明李东垣在此用方主要针对的是阴火伤元气，气虚发热的病机。另外其组方用药轻盈，全方用药量不足8g，用药取其轻以上行，升腾阳气，以效春升，正可谓“轻可去实”；另脾胃之气本已虚弱，不耐重药，用药轻灵，可避免药量过大重伤脾胃。充分体现了古代医家用药灵活变通的特点。

2 历代古籍沿革

自东垣创立补中益气汤，后世医家多有研究应用，以薛立斋、龚廷贤、武之望、陈士铎为代表的医家临床应用极其广泛，多有开发前人所未有之用法，灵活变化药味配伍及剂量；万密斋、王肯堂、吴崑、张景岳、俞嘉言、李中梓、汪昂、张璐、冯兆张、尤在泾、沈金鳌、周学海等医案中亦有本方应用，因篇幅关系，此处不予详述。本文摘录部分较为典型的应用阐述如下：

2.1 元·罗谦甫《卫生宝鉴》《卫生宝鉴·始为热中病似外感阳证》[3]补中益气汤：黄芪（半钱，病甚者一钱），人参、橘皮、当归身、白术（各三分），炙甘草（五分），升麻、柴胡（各两分）。温服，早饭后，临病斟酌轻重加减。

其主症为：“头痛大作，四肢疰闷，气高而喘，身热而烦，上气，鼻息不调，四肢困倦不收，无气以动，无气以言。或烦躁闷乱，心烦不安。或渴不止，病久者，邪气在血脉中有湿，故不渴。如病渴是心火炎上克肺金，故渴。或表虚不任风寒，目不微开，恶食，口不知味。”

罗谦甫为李东垣的弟子，但配方剂量略有小别，就是橘皮、当归的配比剂量稍增。并认为虚劳发热，或渴不止，或不渴，都可应用。

2.2 元·朱丹溪《丹溪心法》补中益气汤：黄芪（劳役病甚，可用一钱半，嗽者减去一钱），人参（一钱，有嗽去之），炙甘草（一钱），当归身（酒洗，焙干，半钱），柴胡（半钱），陈皮（半钱），白术（半钱），升麻（三分）。如渴加用葛根（半钱），不渴不用。其主症为：“气高而喘，身热而烦，及短气上逆，鼻息不调，怠惰嗜卧，四肢困倦不收，无气以动，亦无气以言，皆为热伤元气……”[4]

论述其内伤病机及治疗方法：“以甘温之剂以补元气，即是泻火之药。必经言：劳者温之，损者温之。惟以补中益气汤温药，以补元气而泻火邪。《内经》云：“甘温能除大热，正谓此也。”全方不但在重量方面增加了一倍以上，更明显突出了黄芪的用量，结合同样增加了用量的人参、甘草，针对症状中的气虚表现，强调了补气的作用。

2.3 明·刘纯《玉机微要》补中益气汤：黄芪一钱半，人参、炙甘草各一钱，白术、当归身、柴胡、升麻、陈皮各半钱。主治“形神劳役，或饮食失节，劳倦虚损，身热而烦，脉洪大而虚，头痛，或恶寒而渴，自汗无力，气高而喘”。[5]

此方在东垣原方基础上剂量全部增加。刘纯认为脾胃为劳倦所伤，心火亢盛而乘土位。其次是肺气受邪，需用黄芪最多，人参、甘草次之。黄芪益皮毛而闭腠理，能止自汗。上喘，气短，元气受损，用人参补气。心火乘脾，炙甘草之甘温可泻火热，补脾胃中元气。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。升麻、柴胡引胃中清气上行，引黄芪、甘草之气味上升，能补卫气之散解，而实其表。陈皮能理胸中气乱，助阳气上升，散滞气。其中黄芪、人参、甘草，皆为甘温之剂，虽表里皆热，躁发于内，扪之肌热于外，能和之，则汗出而解。用药原理有三：一者，甘温能除大热；二者，热极生风，乃左迁入地，补母以虚其子，使天道右迁顺行，诸病得天令而愈；三者，大热在上，其大寒必伏于内，温能退寒，以助地气。地气，在人即脾胃之气。此治法与“热因寒用，寒因热用”法理同而证不同，多耐后学者玩味。

2.4 明·汪石山《医学原理》补中益气汤：黄芪三钱，人参二钱，白术二钱，陈皮七分，炙草五分，升麻四分，黄柏五分，当归一钱，柴胡四分。方旨在益元气以护皮毛，补中升胃气以除热蒸。主治内伤中气，脾湿不流，以致阴火上乘而发蒸蒸之热；表上无阳，不能卫护皮毛，以致恶寒自汗。[6]

本方中药物用量较重，并增加黄柏。方中黄芪益元气，实腠理止汗而卫寒；人参、白术、陈皮、甘草用以补中；佐升麻、柴胡升胃气，助黄柏泄阳火而退蒸热；当归理气血，使其各归其所。纵观配伍，当以补中气为重。

2.5 明·薛己《外科发挥》补中益气汤：黄芪（炙）一钱五分，甘草、人参、当归（酒拌）、白术（炒）各一钱，升麻、柴胡、陈皮各三分，姜三片，枣二枚。用于治疗溃疡发热、悬痈等多种外科疾病。[7]93

由薛氏始，不同病证运用本方使用不同配伍剂量，为后世医家大为效仿。如在薛氏《女科撮要》中补中益气汤为：炙黄芪一钱五分，炙甘草、人参、当归（酒拌）、白术炒各一钱，升麻、柴胡各三分，陈皮一钱，姜枣水煎[7]71。主治：“元气不足，四肢倦怠，口干发热，饮食无味，或饮食失节，劳倦身热，脉洪大而无力，或头痛发热，或恶寒自汗，或气高而喘，身热而烦。”在配方中增加了生姜、红枣为引，以促进甘温健脾补气的目的。并将其应用于内、外、妇、儿各科，如脾虚泄泻、溃疡发热、脱肛、气虚便血和妇女经、带、胎、产，小儿停食、夜啼、行迟、自汗盗汗、痘疮等疾病，还有与六君子、八珍汤、逍遥散等合方使用的记录，更拓宽了本方的使用范围。

2.6 明·龚廷贤《万病回春》补中益气汤：嫩黄芪蜜一钱五分，楝参去芦一钱，白术去芦油、陈皮、甘草、当归酒洗各一钱，柴胡、升麻各五分。少加黄柏酒炒，红花三分，生姜三片，大枣一枚。[8]267注：方中首见“楝参”一名，应为人参的一种，或以品质命名，未详考。

龚氏应用补中益气汤可谓极广，在《龚廷贤医学全书》中记载有涉及本方的达80余种病证。应用也更为灵活，全书记录有不同剂量配伍达十方，不但配方剂量不同，在组方药品上也有变化，如上方就加入黄柏以救肾水，泻阴中伏火；红花可入心养血。而在《万病回春·卷七·痘疮》中，本方去陈皮加用干葛，用于治疗痘疮结痂而误犯风寒，恶寒发热者[8]429。葛根可以助升麻、柴胡升发清阳之气。龚氏言：“东垣先生著脾胃、内外伤等论，谆谆然皆以固脾胃为本，所制补中益气汤又冠诸方之首。观其立方本旨可知矣，故曰补肾不若补脾，正此谓也。”指出方中柴胡能使胃中之清气左旋而上达，升麻能使胃中之清气从右而上迁，此说多被后世所沿用。

2.7 清·傅山《傅青主女科》补中益气汤：人参三钱，生黄芪一两，柴胡三分，炙甘草一分，当归五钱，土炒白术五分，升麻三分，陈皮二分，炒莱菔子五分[9]。

此方用于治疗妇人产后胞衣不下，无瘀血症状者，傅氏定为气虚不能推送。“血净宜清气升而浊气降，今胞衣不下，是清气下降而难升，遂至浊气上浮而难降。然浊气上升，又必有烦躁之病。今亦安然者，是清浊之气两不能升也。……苟能于补气之中，仍分其清浊之气，则升清正所以降浊也。”再看此处药物用量，不但由炙黄芪改用生黄芪，用量也加至一两，是东垣原方的20倍，并将人参用量也增至三钱，是原方用量的10倍，尤其突出了运用该方补气的功效。而甘草的用量却减至一分，用其以调和诸药。以此方补气升提，使清升浊降。所以又说：“补中益气汤乃提气之药也……提其气则清升而浊降，浊气降则腹中所存之物，即无不随浊气而尽降，正不必再用推送之法也。况又加莱菔子数分，能理浊气，不至两相扦格，所以奏功之奇也。”

2.8 清·吴谦《医宗金鉴》《医宗金鉴·妇科心法》补中益气汤：黄芪、人参、白术、炙甘草各一钱，当归、陈皮各七分，升麻、柴胡各三分，加姜、枣煎服。治疗脾虚中气下陷，不能载血所导致的崩漏。[10]953

《医宗金鉴·正骨心法》补中益气汤：人参、炙黄芪（各二钱），炒白术、当归（各一钱五分），升麻、柴胡（各五分），陈皮（八分），炙甘草（三分），姜、枣为引。用治“损伤之证，若中气虚弱，血无所附而妄行”。[10]1983

以上两方对比可知，前者以升提下陷之中气为主要目的，所以参、芪用量没有后者大；后者以补气摄血为主要目的，所以加大参、芪用量，同时其他药物的用量都有所增加。《医宗金鉴》中前后多次运用补中益气汤，除沿用补中益气汤治疗内伤发热外，还记述了用于内伤气虚之人，清气不升，忽发昏冒；小儿春伤风邪，清气下陷，脾失健运，以致完谷不化；幼儿痘疹，中气微弱，根虽红润，顶却微塌等，但都没有具体药物用量。此外还有治疗劳淋内伤劳脾，用本方合五苓散；气虚遗尿不禁，用本方加白果等记载。体现出作者临证治疗时药味和剂量加减的灵活性。

2.9 清·陈修园《医学实在易》补中益气汤：黄芪（蜜炙）二钱，人参、白术、当归、陈皮、甘草各一钱，川升麻、柴胡各三分，加姜三片，枣二枚水煎[11]。

陈氏著作先后多次运用本方，书中无其他剂量记载。应用范围虽未超过前代医家，但前后对比可以发现，此方药物用量不是最大，但是加重用量的药物较前多，与东垣原方比较，除升麻、柴胡外其他六味药物用量都有增加，并加用姜、枣同煎。此处方应用意图已非甘温，转而更明显趋向于补气健脾，所以黄芪、人参、白术、当归、陈皮、甘草用量都有增加。2.10清·唐容川《血证论》补中益气汤：黄芪三钱，人参三钱，炙草一钱，白术三钱，当归三钱，陈皮一钱，升麻一钱，柴胡二钱，生姜三钱，大枣三枚。主治阳气下陷阴中。[12]166

唐氏此方总量超过100g，用量之重史无前例。而在唐氏另一著作《医学见能》中记录补中益气汤一方为：党参三钱，白术三钱，黄芪三钱，当归二钱，大枣三枚，柴胡一钱，升麻二钱，生姜三片，甘草（炙）二钱，陈皮一钱[12]616。主治脱肛。总量也达80多克。唐氏针对不同用途的两方配伍剂量虽然不相同，但是用量均有加大，并在此方中首次出现以党参替代人参的用法。本方唐氏重以升提下陷，用以治疗阳气下陷阴中，脾虚谷气不盛。方中补气之品与轻气之品同用，益气之剂赖轻气之品而气益倍，此用药相须之妙也。方用以补脾，使地道卑而上行，又能同时补心肺，补肺益气，补心调营卫，补肝，使木郁而达之。

3 讨论

补中益气汤虽广为沿用，但也有以徐灵胎、王孟英为代表的医家质疑本方的立论，徐氏有《论补中益气汤》[13]106，但在徐氏的另一本著作《兰台轨范》中也有本方的应用记载[13]348。徐氏将本方主治定为治疗“阴虚内热”[13]227，或有误。王氏则有“中气既不必佐升、柴而后补，则凡有以参、芪、甘草相须而立方者，皆补中益气汤也”之论[14]。

笔者认为补中益气汤为临床经典处方，有着非常广泛的应用范围。只要准确辨证，针对主症进行合适的加减变化，就可以收到满意的疗效。在历代医家的应用中，除“甘温除热”——主要用于内伤气虚发热，后世医家继承完善其治疗范围，继而健脾益气——用于脾胃气虚；继而益气升阳——用于清阳不升，浊阴不降；而后补气升提——以补气为主，用于气虚下陷。由于其侧重各有不同，配伍剂量也有区别。笔者认为，原方所治内伤发热，清阳不升，治疗当遵东垣本意用量宜轻；而后世用治气虚下陷，因气虚症状表现明显，才加重黄芪、人参的用量，以增加补气的作用，达到治疗目的。或治则偏以健脾益气为主，而加大陈皮、白术用量。我们临床运用，也要掌握规律，根据患者主症主因，灵活调整，药物用量也应符合辨证施治的需要，才能在临床取得更好的疗效。

[1]金·李东垣.脾胃论.北京：中国中医药出版社，2012：30

[2]颜正华.中药学.北京：人民卫生出版社，2006：74

[3]元·罗谦甫.卫生宝鉴.北京：人民卫生出版社，1983：804

[4]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：中国中医药出版社，2010：159

[5]明·刘纯.刘纯医学全书·玉机微要.北京：中国中医药出版社，1999：185

[6]明·汪石山.汪石山医学全书·医学原理.北京：中国中医药出版社，1999：666

[7]明·薛己.薛立斋医学全书.北京：中国中医药出版社，1999

[8]明·龚廷贤.龚廷贤医学全书.北京：中国中医药出版社，1999

[9]清·傅山.傅青主女科.北京：人民卫生出版社，2011：68，122

[10]清·吴谦，等.医宗金鉴.北京：人民卫生出版社，2011

[11]清·陈修园.陈修园医学全书·医学实在易.北京：中国中医药出版社，1999：596

[12]清·唐容川.唐容川医学全书.北京：中国中医药出版社，1999