于俊生论治肾性血尿的经验

刘焕焕1 何丹2

（1.青岛大学医学院，山东青岛 266021；2.青岛市海慈医疗集团，山东青岛 266021）

指导：于俊生

于俊生论治肾性血尿的经验

刘焕焕1 何丹2

（1.青岛大学医学院，山东青岛 266021；2.青岛市海慈医疗集团，山东青岛 266021）

指导：于俊生

肾性血尿是各种肾小球疾病中最常见的临床症状，病程长，易反复。于俊生教授治疗肾性血尿主要特点在于倡导六经辨证，善用经方；寻求致病因素，重视祛邪；临床喜用药对。附验案1则以佐证。

肾性血尿 六经辨证 祛邪 药对

肾性血尿是肾小球疾病中最常见的临床症状，属中医学“血证”、“尿血”范畴。于俊生教授是山东中医药大学博士生导师，中华中医药学会肾病分会副主任委员，从事中西医结合肾病临床工作数十载，学验俱丰。现将其论治肾性血尿的经验总结如下。

1 倡导六经辨证，善用经方

“六经”，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。肾脏疾病的发病、传变及其辨治与“六经”有密切关联[1]。太阳者……乃六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始也。慢性肾小球肾炎急性发作尤其是IgA肾病患者，以单纯血尿多见，常于感染后发病者属太阳表证，临床表现为眼睑浮肿，继而全身皆肿，来势迅猛，多有恶寒、发热，小便不利，尿中潜血，舌质红、苔薄，脉浮滑数或浮紧，方选越婢加术汤加减；若外感湿毒之邪，可见全身水肿，尿少色赤，皮肤光亮，甚至皮肤疮疡，舌质红、苔薄黄，脉滑数，方选麻黄连翘赤小豆汤加减；若外感风燥，常见尿血，浮肿不甚，鼻燥，咽喉痛，口干，舌质红、苔薄黄，脉浮数，方选翘荷汤加减。

肾性血尿伴见身热有汗不解，口干喜饮，小便热赤，咽喉肿痛，舌红苔少，脉虚数者，病在阳明，治宜清热生津、益气和胃，方选竹叶石膏汤加减。狼疮肾炎辨证为气阴两虚内热者，可选竹叶石膏汤合百合地黄汤加减；紫癜性肾炎辨证为气阴两虚、血热伤络者，方选竹叶石膏汤、二至丸、六味地黄汤化裁[2]。

于师临床体会到，部分慢性肾炎患者，蛋白尿、血尿、管型尿持续不退，或伴有高血压、浮肿，虽病程迁延，但虚象并不明显，湿热、瘀血表现亦不著。常表现为腰酸腰痛，心烦口苦，咽干而痛，头昏目眩，纳食不馨，胸胁胀满，情绪多不稳定，舌质红、苔薄黄或薄黄腻，脉弦细。此辨为少阳郁滞，枢机不利，郁久化毒。治以和解少阳、升降枢机、清热解毒，取小柴胡汤合升降散加减。血尿明显者，宜加侧柏叶、茜草、马鞭草。

太阴病属脾虚寒湿。肾性血尿伴见体倦乏力，面浮肢肿，纳呆呕恶，大便溏薄，舌淡、苔白腻，辨证属中阳不足，寒湿不化，可按太阴病论治。治宜温中祛寒，补气健脾。方选理中丸加减，常以炮姜代替干姜以加强温中止血之功效。腰冷痛者，可选《金匮》甘姜苓术汤加温阳补肾药。对于尿血迁延不愈，辨证属中气虚寒，荣气不敛，阴血不能内守，血不归经者，可选《金匮》柏叶汤加减。

少阴病主要是心肾疾患，病至少阴，心肾疲惫，阴阳俱虚。肾性血尿反复不消伴见小便不利，浮肿，畏寒怕冷，腰膝酸软，心悸者，属少阴病寒化证，治以温阳利水，方选真武汤加减。若阴虚水热互结者，小便不利或涩痛，尿血，浮肿，五心烦热，口渴喜饮，舌红少苔，属少阴热化证，治以利水养阴，方选猪苓汤合二至丸加减。

厥阴为“枢”，厥阴在脏主肝和心包。肾性血尿属厥阴病者，多表现为浮肿不甚，血尿反复不消，纳差乏力，腰膝酸软，舌质暗、苔薄白，脉沉涩，治疗以和厥阴为主[3]，方选《金匮》当归芍药散。该方寓调肝养血、健脾利湿、湿瘀同治之法于一体，亦为和厥阴之方。

2 寻求致病因素，重视祛邪

风邪、火热、瘀血是肾性血尿最常见的致病因素。《诸病源候论·血病诸候·小便血候》谓：“风邪入于少阴，则尿血。”风邪是引起尿血的重要病因，因“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”（《灵枢·经脉》），风邪上受，搏结咽喉，肺热下迫于肾，损伤血络，引致血尿。对此，治疗应以祛风为首务。于师临床体会，对急性肾炎发病，或慢性肾炎因感受风热毒邪而引起病情复发加重者，首先注重祛风清热解毒利咽，常用银玄甘桔蝉僵汤（金银花、玄参、甘草、桔梗、蝉蜕、僵蚕）加减，血尿明显者，酌加白茅根、小蓟、仙鹤草[4]。过敏性紫癜肾炎血尿，常以升降散加女贞子、旱莲草、紫草、茜草治疗[5]。

《诸病源候论·血病诸候·小便血候》谓：“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也。”若心火亢盛，移于小肠，结于膀胱，灼伤肾与膀胱络脉，迫血妄行则致尿血。临床常见小便灼热，排尿不畅，尿血量多，如洗肉水样，口渴，发热，心烦，舌红苔黄，脉数，治以清心导赤、凉血止血，方选导赤散、小蓟饮子加减。

瘀血是肾性血尿的重要病理因素，临床表现为浮肿，尿潜血反复不消，气短，纳少，并有瘀血表现如：腰痛固定，面色晦暗，肌肤甲错，舌淡胖或紫暗有瘀斑、苔薄白，脉沉涩者。治疗以活血化瘀为主，方选蒲灰散、桃核承气汤加减。若尿血量多者，加茜草根、侧柏叶、三七。

3 常用药对

女贞子、旱莲草：二者均为甘寒之品，能补益肝肾之阴，善于治疗肝肾阴虚证；而旱莲草又可凉血止血，二者配伍为《医方集解》二至丸，属相须相使，可加强补益肝肾之功效，对于肝肾阴虚或阴虚血热证效果显著。

茜草、仙鹤草：茜草既能凉血止血，又可化瘀止血，善治血热夹瘀出血证及血瘀经络闭阻证；仙鹤草为收敛止血之要药，可治疗各种出血证。二者合用，对于血热妄行之出血者效果显著。

鱼腥草、连翘：鱼腥草可清热解毒、利尿通淋；连翘可清热解毒，疏散风热，兼有清心利尿之功。二者合用可加强清热解毒及利尿之功。对于各种肾小球肾炎因外感而发病，病势迅猛，小便不利、涩痛者，二药合用效果显著。

蒲黄、地榆：蒲黄可止血、化瘀、利尿，善治瘀滞出血；地榆可凉血止血，善治下焦血热出血证。二者合用可加强凉血化瘀止血之功，对于血热夹瘀之尿血者效果显著。

炮姜、侧柏叶：炮姜可温经止血，善治脾不统血之出血证；侧柏叶可凉血止血，化痰止咳，善治血热出血证，亦可用于虚寒性出血。二者合用可治疗下焦虚寒尿血。对于紫癜性肾炎胃肠道受累者，二药合用可增强止痛止血之功效。

瞿麦、车前草：瞿麦可利尿通淋，破血通经，善清心与小肠火，导热下行。车前草可利尿通淋，清热解毒。二者合用，利尿通淋之功效大增，对于小便不利、尿血者效果显著。

山药、煅龙骨：山药可补脾养胃，补肾涩精，既可补气，又可补阴，善治脾虚诸证；龙骨可收敛固涩，煅龙骨收涩之功更明显。二者合用，补益固涩功效加强，对于脾不统血之尿血者效果显著。

4 病案举隅

张某某，男，16岁，学生。2006年10月26日初诊。

患者尿血反复发作1年，复发并加重2周。1年前，因尿色深，到医院就诊，查尿常规：蛋白（-），红细胞（++），潜血（+++）。B超排除泌尿系结石。中医拟诊为尿血，西医拟诊为IgA肾病（未行肾穿刺病理诊断）。予中药加雷公藤多苷治疗，尿血消失。后每因外感或鼻咽喉炎症而复发血尿。现症见：尿色深，无尿痛、尿急、尿频，无浮肿，鼻燥，咽喉痛，合并齿龈肿痛，口干，察其舌质红、苔薄黄，诊其脉滑数。尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞（++），潜血（+++）；肾功能检查值正常。中医诊断：尿血（燥热伤络证）。西医诊断：慢性肾小球肾炎。此乃燥热毒邪侵袭，上扰清窍，下灼肾络所致。法当凉散燥毒，清热止血。方拟翘菏汤加减治之。处方：

薄荷10g，连翘15g，栀子12g，生甘草10g，桔梗12g，金银花30g，知母10g，白茅根30g，黄芩12g，牛蒡子12g，藕节15g。6剂。水煎服，每日1剂。

2006年11月3日二诊：尿色变浅，咽喉肿痛明显改善，鼻燥消失，舌质红、苔薄黄，脉滑数。尿常规检查：尿蛋白（-），红细胞（+），潜血（++）。药合病机，上方继用6剂。

2006年11月10日三诊：尿色清，仍有咽喉不适，齿龈肿痛消失，舌质红、苔薄黄，脉弦细。尿常规检查：尿蛋白（-），红细胞（1～3个/高倍），潜血（+）。此乃燥热毒邪渐清，见阴伤之象。故上方去藕节、知母、黄芩，加麦冬、蝉蜕，以养阴利咽。6剂。

2006年11月24日四诊：服上方10剂，临床症状消失，舌质红、苔薄黄，脉细。尿常规检查：尿蛋白（-），红细胞（0～3），潜血（+）。此乃燥热毒邪已清，故从本论治，以二至丸合六味地黄丸、翘荷汤加减配成丸药以善其后。后随访3个月，病未复发。

[1]于俊生.肾脏病经方论治.北京：人民卫生出版社，2007：22

[2]曲宗旭，于惠青，于俊生.竹叶石膏汤在肾病中的应用.山东中医杂志，2011，30（8）：583

[3]孙云松，陈芊，于俊生.从“厥阴为枢”分析《伤寒杂病论》厥阴病证治.世界中西医结合杂志，2011，6（11）：921

[4]王强，王中民，修暖暖.于俊生教授运用风药治疗肾病的经验.中华中医药学刊，2009，27（11）：2261

[5]唐宽裕，于俊生.从伏毒论治过敏性肾炎初探.中华中医药杂志，2013，28（6）1779

编辑：傅如海

R277.568

A

1672-397X（2014）02-0022-02

刘焕焕（1988-），女，医学硕士，研究方向为中西医结合肾病。liuhuan5238@126.com

2013-09-22