陈瑞春运用五苓散治疗汗证经验

★ 龚莉 胡珂 洪婷 吴运瑶

(1.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006；2.江西中医药大学科技学院 江西 南昌 330006)

全国知名中医专家、先师陈瑞春教授一生精研《伤寒论》，临床经验非常丰富，特别善于活用仲景方治疗各种疑难杂症。笔者有幸跟师学习，聆听陈师教诲，受益匪浅。现将陈师用五苓散治疗汗证的经验介绍如下，以飧同仁。

1 膀胱气化不利是汗证的病机之一

出汗是人体调节体内阴阳的一种生理功能。汗液由营阴之气所化生，受卫阳之气开阖调控，所谓“阴在内，阳之守也”(《素问·阴阳应象大论》)，“阳加于阴谓之汗”(《素问·阴阳别论》)。营卫和谐，阴阳调和，则汗出正常。反之，阴阳不调，营卫不和，则汗出异常，是为汗证。

临床上汗证的病机多为内热炽盛、阴虚内热、营卫不和、气虚不固、阳虚不摄等，此其常也。陈师认为，膀胱的气化功能与汗出亦有密切关系。《灵枢·本脏》云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”意为腠理毫毛是三焦、膀胱生理功能正常与否的外在反映。就膀胱而言，其属太阳，为太阳之腑，位居下焦，与少阴肾相表里，主司气化，以化生“太阳阳气”，又称太阳经气。太阳阳气通过足太阳膀胱经(包括三焦)输布于体表，以“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，故曰“太阳主一身之表，统摄营卫，抗御病邪侵袭，为六经藩篱”。太阳膀胱经腑相连，太阳经气调和，则太阳腑气通畅。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化功能既可排泄尿液，还能化生津液，并使之输布上承以滋养机体，此所谓“水精四布”(《素问·经脉别论》)。反之，太阳腑气通畅，则太阳经气调和，体表腠理毫毛开阖有度，营卫调和，汗出正常。

外感寒邪，干犯太阳，邪气循经入腑，阻遏太阳膀胱腑之阳气；或肾阳素亏，膀胱失煦，寒邪凝聚。膀胱气化失司，小便无以通利，水饮内停；津液无以化生，津不上承；太阳腑气不利，则太阳经气运行受阻，腠理毫毛开阖失常，营卫不和，卫阳失却外固，营阴不能内守，则见汗出失度。寒为阴邪，羁留时日，可克伐太阳阳气。太阳经气不利复不足，卫外不固，又易外受寒邪；水饮亦为阴寒病理产物，留蓄下焦，又进一步阻碍、损伤膀胱阳气，加重气化失常。如此形成恶性循环，常使汗证缠绵难愈。

2 临床辩证用药经验

陈师认为，膀胱气化不利所致的汗证虽非常见证型，但也并非偶见。临证应紧扣膀胱气化不利的病机，抓住与之相关的症状进行辨证。水饮内停，故见小便不利、小便少；气不化津，津不上承，则口渴。陈师经验，此等病人或渴不喜饮，或饮水不多，也可消渴引饮，但必喜热饮。太阳阳气无以“温分肉”，则怕冷，患者往往越出汗越身冷[1]。陈师认为，汗出可是自汗，亦可为盗汗，甚至漏汗。不拘其汗出形式，重在四诊合参，综合分析，不可落入盗汗必阴虚，自汗、漏汗为阳虚的俗套。水饮为患，脉多弦、滑，或弦滑。舌象是辨证之眼目，患者多舌质淡、淡红，舌体胖大有齿痕，舌苔白，润泽有津，甚则伸舌滴水；也可因津不上承，舌失滋润而舌干、少津，但舌质必不红，苔白。部分病人也可见到舌苔黄，只要身无其他热象可征，苔黄而润泽有津，舌不红，或稍红，则未必就是有热，可以是水气阻滞，阳气郁遏；或是阳郁有化热的趋势。

陈师治疗膀胱气化不利汗证，针对病机通阳化气利水，以五苓散为主，往往不行加减，直取原方。方用桂枝温通膀胱阳气，膀胱腑气调畅，则太阳经气得以运行，温煦腠理毫毛，营卫调和，汗出自已，此所谓“见汗休止汗”，治病必求于本也。阳气振则气化利，膀胱腑气化复常，小便通利，水饮得去，正合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意。若阳气亏虚者，陈师常以肉桂易桂枝温补阳气或据情桂枝、肉桂并用，温通与温补并举。白术健脾崇土，以固堤防；茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水，予水饮以出路。药后往往小便增多的同时，汗出减少。汗出身冷多因阳伤气耗之故，常加玉屏风散补气固表。

不论是从《伤寒论》，还是《金匮要略》来看，五苓散的主证都是小便不利、消渴、烦渴，也可伴有微热、心下痞、饮水即吐(水逆)、脐下悸、癫眩，甚至下利(《伤寒论》159条)，均未见到汗出。但对于汗证的患者，只要其病机符合膀胱气化不利，太阳经气输布失常，同时伴有水津不化的小便不利、口渴，即可使用五苓散进行治疗。由此充分体现了陈师对经方的灵活运用。

对于饮阻阳气，阳郁微热，舌苔黄润，不必加用清热之品，但得膀胱气化，水饮渗利，阳气运转，郁热自散。寒必害阳，苦寒药反影响温热阳药化气行水。仲景治水气病多不用寒凉，即使方中有凉药，也往往去之不用。如小柴胡汤证或然证之一，三焦决渎失常，水饮内蓄，伴见心下悸，小便不利，仲景于小柴胡汤中去苦寒之黄芩，加淡渗通利的茯苓，即是其例。

五苓散临床使用的剂型，今人多以汤剂取代散剂。陈师认为散剂利水作用显著强于汤剂，且用白饮(米汤)和服，助养胃气，可加强五苓散利水之功[1]。

3 验案举例

患者王某，女，53岁，2005年8月29日初诊。因产后受风，病汗出如洗已逾24载。汗出冷，以背部为主，汗不出则身不舒爽，恶风，夜寐欠安，小便尚调，舌淡略暗胖、苔薄黄润，脉缓。前医处柴胡桂枝汤数剂服之未效。陈师辨为膀胱气化不利，营卫不和，卫表不固。治以通阳化气，健脾利水，益气固表。方用五苓散合玉屏风散：桂枝10g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，黄芪15g，防风6g。7剂，水煎服。

服药3剂，小便开始增多，汗出减少，7剂服完，汗出大减。继用原方7剂，以资巩固。

按：本例患者汗出特甚，中西医多方治疗，包括调和营卫、三焦的柴胡桂枝汤均罔效。患者口不渴，明显无小便短少不利；苔黄，并非典型的膀胱气化不利、水饮内停证。陈师根据其舌胖苔润，常法治疗不效，以及以往用五苓散治疗汗证的临床经验，断为五苓散证。处方毕，陈师即语知吾等门人，此为水不化气，气津不布，尿少而汗多，清气不升，浊阴不降。服药当小便利而汗止。药后果如其言。陈师[1]147还曾治疗一例女性患者，盗汗，怕冷，伴小便不利，服用五苓散后，小便通利，盗汗、畏寒好转。

[1]陈瑞春：伤寒实践论[M].北京：人们卫生出版社,2003：73.