糖尿病患者脑白质疏松的MRI表现与中医证候要素的相关性分析

王玲璞，赵 晶，庞 冉，陈 路，华海琴，康德强，彭 楠，李胜鳌

（北京中医药大学东方医院，北京100078）

脑白质疏松症（leukoaraiosis，LA）是一个影像学诊断术语，用于描述CT或MRI上脑室周围、半卵圆中心及皮质下区脑白质的局限或弥漫性斑点、条片状异常密度或信号改变，在脑病患者中发病率较高。糖尿病是由胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗而引发的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，长期糖尿病会导致脑白质损伤、脑萎缩，以及认知功能障碍，并会增加脑卒中的风险。现分析糖尿病患者伴LA的MRI表现特点，探讨LA严重程度与中医证候要素之间有无相关性，以为临床诊断、治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 98例均来源于2012年8—12月我院确诊为糖尿病并行头颅MRI检查发现LA的患者，临床资料完整，其中男56例，女42例，年龄50～89岁。临床表现为肢体无力、言语功能障碍、头晕、头昏、记忆力下降等。98例中，伴腔隙性脑梗死80例，颈部或脑动脉硬化63例，轻度脑萎缩54例，轻度认知障碍33例，高血压77例，血脂异常67例，冠心病26例，高同型半胱氨酸血症17例。

1.1.2 纳入标准 ①糖尿病的诊断。依据1997年美国糖尿病协会的诊断标准：有典型的糖尿病症状（多尿、多饮、不能解释的体质量下降）和任意血糖≥11.1 mmol／L（任意指1 d内任何时间，无论进食与否），或空腹血糖≥7.0 mmol／L（空腹指至少8 h未进食）。②经临床确诊为糖尿病患者，行头颅MRI检查发现LA者。③年龄在50岁以上。

1.1.3 排除标准 不符合纳入标准中任何一项者；排除脑实质出血、大面积脑梗死、颅内肿瘤、颅内感染、多发性硬化、脑积水、焦虑抑郁等病症者。

1.1.4 中医辨证分型标准 LA的中医辨证分型标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［1］；中医证候量化诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研组制定的《中风病辨证诊断标准（试行）》［2］。

1.2 仪器与方法 采用Philips NOVA Dual 1.5 T MR机和SENSE－HEAD 8线圈行 MRI检查。所有患者均行FFE序列T1WI和T2WI、T2FLAIR序列轴位扫描，T2WI矢状位扫描，部分患者行DWI及MRA检查。

1.3 评价标准 根据LA病变范围及融合程度，并与脑白质容积相比较，将LA分为3度：①轻度，LA范围小于脑白质的1／4，于侧脑室周围以及皮质下白质区可见散在局限性的斑点、小斑片状异常信号影。②中度，LA范围介于脑白质的1／4～1／2，于侧脑室周围及皮质下白质区可见稍多斑点、斑片状非融合或部分融合异常信号影。③重度，LA范围较广泛，占脑白质的1／2以上，于侧脑室周围及深部白质区融合成大片状，累及皮质下白质区。

1.4 统计学分析 应用SPSS 14.0统计软件进行分析，计数资料采用频率和构成比表示，组间相关分析采用分类资料非参数Spear man秩相关性检验及Kr uskal－Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LA的MRI表现 LA的MRI表现为双侧脑室周围、半卵圆中心及皮质下区脑白质的局限或弥漫性斑点、条片状异常信号，边缘模糊，T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号，T2FLAIR显示最佳，为较高信号。本组98例中，轻度LA有38例（图1），中度37例（图2），重度23例（图3）。

2.2 LA的中医证候要素分类及LA严重程度与中医证候要素相关性分析 由我院脑病科医师对98例患者的中医临床证型进行中医证候要素分类，得出7个证候要素，分别是阴虚、痰、血瘀、气虚、血虚、风、火。其中，痰所占比例最多，占30.5%（81／266）；其 次为 血瘀，占 18.8% （50／266）；气 虚 占18.4%（49／266）；阴虚占17.7%（47／266）；血虚、风和火占比例较小，分别占 6.4% （17／266）、4.9%（13／266）和3.4%（9／266）。说明痰、血瘀、气虚和阴虚是糖尿病伴LA患者的主要中医证候要素。LA严重程度与中医证候要素相关性分析见表1。

对上组资料采用分类资料非参数Kr uskal－Wallis H检验，得出P＞0.05，差异无统计学意义，说明LA严重程度与与中医证候要素之间无明显关联性。

2.3 LA严重程度与糖尿病病程的相关性分析（表2）。

采用行×列表双向有序分类资料Spear man秩相关性检验，得出秩相关系数r＝0.203，P＜0.05，说明LA严重程度与糖尿病病程呈正相关，可以认为糖尿病病程越长，LA程度相对较重。

表1 LA严重程度与中医证候要素相关性分析 例

表2 LA严重程度与糖尿病病程的相关性分析 例

3 讨论

3.1 LA的主要临床表现 ①糖尿病、高血压、动脉硬化等原发病的表现：如头晕、头痛等。②下肢功能障碍：主要表现为步行能力下降、步行缓慢、步基增宽、步幅小、轻微平衡障碍。③智力和认知功能障碍。由于与记忆、情绪、行为等智能活动有关的纤维束分别通过脑室周围形成3种边缘环路，所以当LA出现后，可出现认知功能障碍。

3.2 LA的发病机制 LA是1987年首先由加拿大神经学家Hachinski等［3］提出的一个影像学诊断术语。LA的病因较复杂，目前多认为与解剖学、局部血液动力学，包括脑灌注不足、微血管病变、脑组织水肿，以及遗传因素、年龄等有关。其病理改变主要表现为白质弥漫性或局限性脱髓鞘，血管周围间隙扩大，反应性胶质细胞增生；细胞内和细胞间水肿；皮质下白质穿支动脉内膜增厚、脂质沉积、小血管玻璃样变或淀粉样变等［4－5］。研究发现［6］，脑白质病变与脑缺血性改变关系密切。脑缺血性改变的病因主要包括灌注不足和小血管病变。大脑半球的白质在脑室周围为皮层长髓支和白质深穿支供血区，两者均为终末动脉，缺少血管吻合，血液循环相对较差，再加上长期糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等使血管壁增厚，管腔狭窄，导致脑室周围白质长期慢性缺血、缺氧，引起神经纤维的脱髓鞘，甚至出现软化、坏死等病理改变而表现为LA。皮层和皮层下的联系结构破坏，导致各功能区的联络中断，影响了认知功能信息间的传递，而表现为认知功能障碍［7］。LA患者的认知功能障碍与损伤程度有关，轻度LA不影响认知功能，LA的面积越大，认知功能下降越明显，主要引起语言、记忆、视空间和执行能力的下降［8］。

3.3 LA与糖尿病及中医证候要素的关系 糖尿病的高糖状态增加了血液的黏稠度，动脉粥样硬化发病率和严重程度明显升高，脑部血流动力学受影响，血管的反应性和自身调节功能下降，增加了LA发生的危险性［9］。糖尿病导致脑部物质代谢紊乱、微血管玻璃样变、大血管的动脉粥样硬化，管腔变小影响了局部的脑组织血液供应，使脑组织出现缺血或缺氧改变，发生神经细胞退行性病变。以此推断糖尿病为导致LA发生的机制之一［10］。从本组资料分析得出，糖尿病病程越长，LA病变程度越重，与文献报道相符。

本组均为中老年患者，年过半百而气血虚弱，肝肾亏虚，日久伤及脾胃，脾气亏虚。肝肾阴虚，虚火灼津成痰，痰浊阻滞，血液运行不畅，痰瘀互结，阻于经络，则见肢体无力。舌为心之窍，痰蒙心窍故则见言语不能。患者多有舌质淡红，苔微腻，脉沉，为气血亏虚、痰瘀互结之表现。本组糖尿病伴LA患者主要中医证候要素是痰、血瘀、气虚、阴虚；次要证候要素是血虚、风、火。病位在脑，主要涉及脏腑为肾、肝两脏，次要脏腑为脾、心。本病以虚为主，夹杂痰、火、瘀等病理因素。这与张允岭等［11］的结论相符。

糖尿病伴有LA患者多有痰、血瘀、气虚和阴虚等主要证候要素，其LA程度与糖尿病病程呈正相关，应引起临床重视。研究发现［12－14］，LA是脑卒中或短暂性脑缺血发作预后不良的指标。因此，对MRI发现LA的患者，应对其糖尿病等基础病变进行综合治疗，如能在早期进行及时、有效的针对性干预，将有助于提高患者的生存质量。

图1 轻度脑白质疏松症（LA），T 2 FLAIR示双侧脑室周围及皮质下白质区散在局限性的斑点、小斑片状异常信号影 图2中度 LA，T 2 FLAIR示双侧脑室周围及皮质下白质区稍多斑点、斑片状非融合或部分融合异常信号影图3 重度LA，LA范围广泛，T 2 FLAIR示双侧脑室周围及深部白质区融合成大片状，累及皮质下白质区

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