糖尿病肾病肾脏二维声像图表现与中医证型的相关性研究

彭国平，崔金涛，张 鹏，胡锡元

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武 汉430014）

糖尿病肾病（diabetes nephropathy，DN）是糖尿病全身性微血管病变表现之一。随着病情的发展，患者肾脏的体积及实质的回声会发生相应变化。笔者通过观察489例DN肾脏二维声像图的改变，分析肾脏大小及肾实质回声与DN中医临床辨证分型的关系，以助于中医临床分型，为中医证候客观化提供初步的诊断依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2005年7月至2011年12月住院患者及健康体检人群。DN组489例，其中男257例，女232例；年龄35～65岁，平均（52.7±11.4）岁；病程（临床确诊为糖尿病计起）1～30年，平均（14.7±10.6）年。根据中医辨证分为：阴虚燥热证97例，气阴两虚证209例，阴阳两虚证131例，阳衰瘀阻证52例；依据临床分期分为：临床前期93例，早期204例，临床期149例，终末期43例。选择无糖尿病、高血压和肾病史的健康志愿者50例作为正常对照组，其中男27例，女23例；年龄45～64岁，平均（51.8±10.5）岁。经统计学分析，2组间性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性。DN组中医辨证分型与临床分期关系见表1。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：①中华医学会糖尿病学分会建议的糖尿病诊断标准；并符合DN的诊断标准［1］。②DN 分期参照 Mogensen分期标准［2－3］。③排除其他原因引起的肾脏损害，合并严重心脑血管、肝及造血系统等原发性疾病。

表1 489例糖尿病肾病患者临床分期与中医辨证分型 例（%）

中医诊断标准：参照中华中医药学会肾病分会制定的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》［4］。

1.3 仪器与方法 采用西门子Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，3.5～5.0 MHz变频探头，受检查者取仰卧位、侧卧位、俯卧位。首先在不同体位下行二维超声扫查，观察肾脏的形态、大小及肾实质回声；在俯卧位时取肾脏长轴切面，测量肾脏上下径、前后径及皮、髓厚度，将探头旋转90°，在肾门处短轴切面测量肾脏左右径。计算肾脏体积（V）［5］：V＝π／6×上下径×前后径×左右径。同时排除肾脏囊肿、肾积水等病变。

肾脏体积正常范围以《超声医学》［6］中提供的大小为标准。对肾脏实质改变参考陈文卫等［7］的分级方法进行分级，Ⅰ级：肾脏增大或正常，肾皮质回声减低或正常，肾脏的皮质、髓质分界清晰，皮髓比＞0.89，肾实质厚＞1.5 c m；Ⅱ级：肾脏体积基本正常，肾脏皮质稍变薄，皮、髓分界尚清，皮髓比0.72～0.88，肾实质厚1.2～1.5 c m；Ⅲ级：肾脏略有萎缩，肾脏皮质回声增强、变薄，皮、髓质分界欠清，肾实质厚度0.8～1.2 c m；Ⅳ级：肾脏已明显萎缩，实质回声明显增强，皮、髓质分界不清，实质回声与集合系统分界不清，肾实质厚度＜0.8 c m。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行分析，计数资料用F检验，组间比较用方差分析，等级计数资料采用 Kap pa分析［8］及 Ridit分析［5］。在Ridit分析中，以各组的95%可信区间与标准组R＝0.5比较，如可信区间不包括0.5在内则认为差异有统计学意义，否则为无统计学意义。在Kap pa一致性检验中，K＜0，表示一致性极差；0.0～0.2，一致性微弱；0.21～0.40，一致性弱；0.41～0.60，一致性中度；0.61～0.80，一致性高度；0.81～1.00，一致性极强。

2 结果

2.1 肾脏体积改变与中医辨证分型的相关性（表2）不同证候彩色多普勒观察到的肾脏体积不同：阴虚燥热证，部分患者肾脏体积可增大，部分体积正常，与正常组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；气阴两虚患者肾脏体积基本正常，与正常组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；阴阳两虚证、阳衰瘀阻证肾脏体积逐渐缩小，与正常组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；与阴虚燥热证、气阴两虚证组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 肾脏实质回声分级与中医辨证分型相关性分析 不同中医证候，彩色多普勒观察到的肾实质回声也存在不同表现，两者亦存在相关性。经Ridit分析，R阳衰瘀阻＞R阴阳两虚＞R气阴两虚＞ R阴虚燥热，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；DN的中医各证候与肾实质改变不同分级亦存在相关性（表3）。

表2 正常对照组与糖尿病肾病组肾脏各内径及体积的改变与中医辨证分型的相关性 （ ±s）

表2 正常对照组与糖尿病肾病组肾脏各内径及体积的改变与中医辨证分型的相关性 （ ±s）

注：与正常对照组比较：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；与阴虚燥热证比较：＃＃P＜0.01；与气阴两虚证比较：△P＜0.05，△△P＜0.01；与阴阳两虚证比较：☆☆P＜0.01。

组别 例数 上下径（d／c m） 左右径（d／c m） 前后径（d／c m） 体积（V／c m3）正常对照组 50 10.53±0.95 5.26±0.78 4.39±0.57 131.30±34.11阴虚燥热证 97 10.91±3.13 5.43±0.61 4.81±0.54 148.58±57.46气阴两虚证 209 10.14±1.65 5.17±0.85 4.38±0.43 127.62±53.38阴阳两虚证 131 9.03±1.13＊＃＃△ 4.58±0.62＊＃＃△ 4.07±0.47＊＃＃△ 95.86±35.65＊＃＃△阳衰瘀阻证 52 8.21±0.75＊＊＃＃△△☆☆ 4.25±0.54＊＊＃＃△△☆☆ 3.36±0.38＊＊＃＃△△☆☆ 80.67±29.97＊＊＃＃△△☆☆

表3 肾脏实质回声分级结果与中医辨证分型的相关性例

3 讨论

中医证候诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的前提和基础，也是中医药走向现代化，与世界接轨的桥梁。随着对证候研究认识的不断深入，多个学科技术的不断交叉，中医证候规范化研究将会取得进一步发展。

超声是一门较年轻的学科，具有操作简单、经济、实用、无痛苦、无创等特点。在DN发展的过程中，随着证候的转变，彩色多普勒超声可以直观反映肾脏的各种信息指标。二维超声能够非常细致的观察肾脏的基本形态、实质回声，并测量体积大小、皮髓质厚度；CDFI可以观察血流灌注的程度；脉冲多普勒成像可以检测各血管的血流动力学指标，为临床辨证分型提供客观证据。在超声与DN中医证型的相关性研究中，多以血流动力学的改变为主，本课题组已总结分析了肾动脉血流灌注的程度及叶间动脉血流动力学对中医辨证分型的意义，认为其是DN中医证型诊断的客观依据之一［9］。

本研究结合临床特点，在肾皮质及髓质回声强度改变的基础上，提出了以肾实质厚度为依据进行分级，这是因为肾实质厚度的测量最简单且操作性强。虽然在尿毒症期，肾实质与肾窦分界不清，但随着仪器分辨力的提高，肾实质的厚度均能较准确的测量，故选择肾实质的厚度作为其分级指标有一定的科学性及可行性。

DN是糖尿病常见的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变［10］。早期DN患者肾小球系膜增生、基质及血管丛基底膜物质增多，导致肾脏肥大。在阴虚燥热期，本研究中可见肾脏的体积稍增大，实质回声多属Ⅰ级。随着病情的发展，肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚，导致肾小球硬化，肾脏体积逐渐变小，实质变薄，回声逐渐增强；由阴虚燥热向气阴两虚转变，易导致血瘀、痰湿等症状的加重，也逐渐加重肾小球内动脉硬化，部分微小动脉内产生血栓和闭塞，造成肾血流灌注减少；肾脏体积基本正常，实质皮髓质比稍增大，表明肾脏发生了组织和形态学改变。随着肾小球硬化逐渐加重，部分微、小动脉硬化闭塞；阴虚日久导致阳气逐渐受损，阴阳两虚，肾脏体积逐渐变小，肾脏回声增强，皮髓质比逐渐加大。随着病情进展，即阳衰瘀阻期，阳气逐渐衰弱，气血运行更加受阻，肾脏大量血栓形成，肾单位毁损，与DN末期有着相同的病理基础，可见肾脏体积明显缩小，皮髓质分界不清，实质回声明显增强、变薄等特征性改变。本研究发现：阴虚燥热证绝大多数为临床前期患者，气阴两虚证绝大多数为早期患者，而阴阳两虚证绝大多数为临床期，阳衰瘀阻证绝大多数为终末患者，这表明DN中医证型与西医临床分型中有着较一致的病理基础。

总之，在不同的中医证型中，肾脏的二维图像有着相应的特征性改变，与各中医证型有很好的相关性，可以作为证候客观化的依据之一，为制定中西医结合诊治方案提供科学依据。

［1］中华医学会糖尿病学分会 .中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：4.

［2］Mogensen CE，Christensen CK.Predicting diabetic nephropathy in insulin－dependent patients［J］.N Engl J Med，1984，311：89－93.

［3］Mogensen CE.Micr oal bu minuria predicts clinical pr oteinuria and early mortality in mat urity－onset diabetes［J］.N Engl J Med，1984，310：356－360.

［4］中华中医药学会肾病分会 .糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准 （试行方案）［J］.上海中医药杂志，2007，41（7）：7－8.

［5］刘嵘，白瑞华.Ridit分析的SPSS实现［J］.中国卫生统计，2004，21（4）：236－238.

［6］周永昌，郭万学，燕山，等.超声医学［M］.6版.北京：人民军医出版社，2011：1 047.

［7］陈文卫，周立明，郝力丹，等.糖尿病肾病肾实质改变与彩色多普勒血流指数间关系探讨［J］.中国医学影像技术，1997，13（3）：241－242.

［8］华琳，阎岩，张建.关于对诊断一致性Kappa系统的探讨［J］.数理医药学杂志，2006，19（5）：518－520.

［9］彭国平，胡锡元，梁淼，等.肾脏血流动力学与糖尿病肾病中医证型的相关性［J］.中医杂志，2012，53（16）：1 394－1 396.

［10］朱建明.糖尿病肾病的研究与临床近况［J］.中华内分泌代谢杂志，1994，10（1）：41－43.