射血分数正常心力衰竭的超声心动图指标与中医辨证分型的相关性研究

宫玉榕，林恩平，熊尚全

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福 州350004）

射血分数正常心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFNEF）是指临床上具有明显心力衰竭临床表现而左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常或 ≥45% 者［1］。但近来研究发现，HFNEF不是所谓的单纯舒张性心衰。2003年Kawaguchi等［2］发现，与年龄、体质量、每搏输出量和血压匹配的无心力衰竭患者比较，HFNEF患者收缩末期心室僵硬度及动脉僵硬度明显增加，且存在收缩功能轻微的降低。心衰是由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFREF）。这与中医学强调整体观念，认为慢性心力衰竭的形成是心气虚衰积渐成损的过程相一致，在心衰的终末阶段出现心阳虚脱。故本研究结合2002年《中药新药临床研究指导原则》［3］，将 HFNEF分为心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证4型，心阳虚脱证则不纳入研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年2月至2013年2月我院内科住院患者共118例，其中男62例，女56例；年龄44～87岁，平均（66.53±9.8）岁。其基础病为：高血压心脏病43例，冠心病32例，糖尿病29例，高脂血症58例。118例经2008年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）HFREF的诊断流程确诊，然后进行中医辨证分型和纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，根据患者中医证候、舌苔及脉象等分为心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证4组。对各证型的超声心动图指标及实验室指标血浆 B型钠尿肽（B type nat riureticpeptide，BNP）数据进行统计学分析，探讨超声心动图指标与HFNEF中医辨证分型的相关性。

1.2 仪器与方法 应用Philips HD15彩色多普勒超声诊断仪，心脏变频探头，频率为1～5 MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，应用Si mpson双平面法分别于心尖两腔心切面和心尖四腔心切面测得左房容积，除以体表面积得出左房容积指数（left atrial vol u me index，LAVI）；同时应用Si mpson双平面法计算LVEF。应用脉冲多普勒在心尖四腔心切面将取样容积分别放置在二尖瓣瓣尖水平获取二尖瓣血流频谱，测定二尖瓣舒张早期流速峰值（E）、二尖瓣舒张晚期流速峰值（A）。采用多普勒组织成像技术测量左室室间隔、侧壁所对应的二尖瓣环运动速度，分别记录其收缩期、舒张早期及舒张晚期峰值速度，并取其平均值s’mean、e’mean、a’mean。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件包，计量资料以±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HFNEF各中医证型一般情况比较 118例HFNEF患者，心气阴虚组31例（占26.27%）；心肾阳虚证30例（占25.42%）；气虚血瘀证32例（占27.12%）；阳虚水泛证25例（占21.19%）。经卡方检验，各证型人数、性别构成比、平均年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 射血分数正常心力衰竭各证型组一般情况比较

2.2 HFNEF各证型与NYHA心功能分级关系心功能Ⅱ级在4个证型组间的分布为心气阴虚证＞心肾阳虚证＞气虚血瘀证＞阳虚水泛证；心功能Ⅲ级在气虚血瘀证中最多；心功能Ⅳ级在阳虚水泛证中最多。χ2检验显示，各中医证型组的心功能分级构成比差异具有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 射血分数正常心力衰竭各证型与NYHA心功能分级关系 例（%）

2.3 HFNEF各证型与超声心动图指标及血浆BNP的相关性（表3）

表3 射血分数正常心力衰竭中医证型与超声心动图指标及血浆BNP的相关性±s）

表3 射血分数正常心力衰竭中医证型与超声心动图指标及血浆BNP的相关性±s）

注：LAVI：左房容积指数；LVEF：左室射血分数；s’mean、e’mean、a’mean分别为收缩期、舒张早期及舒张晚期峰值速度的平均值；e’／a’mean：舒张早期与舒张晚期峰值的比值；＊与阳虚水泛证比较，P＜0.05；＊＊与阳虚水泛证比较，P＜0.01；＃与心气阴虚证比较，P＜0.01；△与心气阴虚证比较，P＜0.05。

指标 心气阴虚证 心肾阳虚证 气虚血瘀证 阳虚水泛证LAVI（mL／m2） 26.36±1.85＊＊ 31.75±1.91＊＊＃ 33.23±3.32＊＊＃ 37.28±5.35＃LVEF（%） 62.61±4.66＊＊ 61.40±4.14＊＊ 57.35±4.62＊＊ 53.43±3.48＃s’mean（v／c m·s－1） 7.96±0.45＊＊ 7.66±0.25＊ 7.40±0.28＃ 7.34±0.39＃e’mean（v／c m·s－1） 7.49±0.46 7.48±0.32 7.42±0.33 7.24±0.30 a’mean（v／c m·s－1） 7.85±0.42＊＊ 7.69±0.23＊ 7.50±0.25＃ 7.39±0.25＃e’／a’mean 0.96±0.02 0.98±0.02 0.97±0.02 0.97±0.02 E／e’mean 8.68±0.62＊＊ 9.65±0.72＊＊＃ 9.89±0.58＊＊＃ 10.52±0.75＃BNP（pg／mL） 121.06±43.50＊＊ 238.74±161.32＊＊ 430.08±362.30＊＊△ 1 068.32±416.25＃

单因素分差分析各组间超声心动图指标两两比较，各证型心脏收缩功能指标阳虚水泛证LVEF平均值（53.43±3.48）%，与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，二尖瓣环收缩期速度s’mean均低于正常值，且在心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证中逐渐减低。二尖瓣环收缩期速度s’mean以及舒张晚期峰值速度a’mean心气阴虚证与气虚血瘀证、阳虚水泛证各组比较有显著性差异（P＜0.01）；阳虚水泛证与心肾阳虚证比较差异有统计学意义（P＜0.05）。LAVI与 E／e’mean在心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证中逐渐增加，心气阴虚证与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.01），阳虚水泛证与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

BNP在阳虚水泛组与其他3组比较差异均有统计学意义（P＜0.01），心气阴虚组与气虚血瘀组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，流行病学研究显示，20%～60%慢性心力衰竭的患者为HFNEF，且多发生在老年、女性、高血压、房颤、糖尿病的人群［4］。目前关于 HFNEF的治疗仅基于小样本的临床调查及经验性方法，尚无明确证据支持某种治疗可改善预后［5］。而中医认为，HFNEF的病因病机可概括为病位在心，兼及肝肾；气虚为本，虚实夹杂，辨证论治可取得很好的效果［6］。

本研究结果表明，HFNEF 4个证型，即心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证的心功能呈现逐渐降低趋势，且均有心脏收缩和舒张功能的异常，其s’mean、a’mean、E／e’mean、LAVI差异有统计学意义（P＜0.05）。文献［7］报道，利用组织多普勒技术测定的二尖瓣环收缩期运动峰值速度s’，可敏感地检测出左心室收缩功能变化，较传统超声心动图更能敏感、准确地评价心脏舒缩功能。同时，s’是预测心衰患者左心室收缩功能最强的独立因素［8］。HFNEF各证型s’mean均低于正常值，且随着证型心功能减退而加重，这表明HFNEF患者存在左室收缩功能减低，其严重程度与证型相关。E／e’与LAVI为ESC推荐的左室舒张功能不全评价指标。Pr unier等［9］在动物实验中发现E／e’与左室舒张末压呈强相关性。Tsang等［10］研究显示，LAVI对判断舒张功能异常的敏感性及特异性均较高，在无房性心律失常及二尖瓣相关病变的情况下，能反映左室充盈压升高，并与E／e’有良好相关性。LAVI及E／e’mean的逐渐增加，说明舒张功能受损程度加重。以心气虚或气阴两虚开始，向阳虚进展，最后因虚致实，出现血瘀或水饮证型。阳虚水泛证为病情发展到晚期的主要证候，其合并心功能Ⅳ级的概率较大，与其他证型相比差异有统计学意义。另外，本研究中超声舒张功能指标e’mean、e’／a’mean在各证型组间差异均无统计学意义（P＞0.05），说明上述指标仅能反映HFNEF舒张功能受损，不能反映左室舒张功能受损程度。

BNP是一种神经内分泌激素，是近年评价心功能的另一热门指标。2007年ESC心力衰竭和超声协会指出，BNP与左室舒张早期弛缓指数有关，与左室舒张末压相关性很高，但主要用于排除诊断，不推荐用于诊断。正常人BNP主要储存在心室肌内，其分泌量亦随心室充盈压的高低变化［11］。本研究中，BNP在心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛组逐渐增高，阳虚水泛组与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，血浆BNP水平对HFNEF的严重程度判断具有重要参考价值。

心功能分级和超声心动图指标在一定程度上反映了心衰的程度和病情的轻重，对于中医的辨证分型有指导意义。但中医的“证”是对疾病发展过程中某一个阶段病理属性的概括，具有客观表象性和动态性，在“证”出现兼夹证时，又表现为错综复杂性。因此，进一步比较各证型治疗前后的表现，并尝试分析与其他客观指标的相关性，能更大程度地提高其应用价值。

［1］Jessup M，Abraham WT，Casey DE，et al.2009 f ocused update：ACCF／A HA Guidelines f or t he Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults：a report of t he American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration wit h t he Inter national Society f or Heart and Lung Transplantation［J］.Circulation，2009，119：1977－2016.

［2］Kawaguchi M，Hay I，Fetics B，et al.Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart fail ure and preserved ejection fraction：i mplications for systolic and diastolic reserve li mitations［J］.Circulation，2003，107：714－720.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：79－80.

［4］Hogg K，Swedberg K，Mc Murray J.Heart failure with preserved left ventricular systolic f unction；epidemiology，clinical characteristics，and prognosis［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43：317－327.

［5］赵进军，杨洁梅，傅世英.射血分数正常的心力衰竭［J］.心血管病学进展，2009，30（3）：427－430.

［6］赵桂峰，范英昌.射血分数正常心力衰竭的中医辨治进展［J］.天津中医药，2011，28（6）：523－525.

［7］薛永霞，余荣水，高岚.组织多普勒测定二尖瓣环收缩期峰速评价左心室收缩功能［J］.中国超声医学杂志，2003，19（10）：793－795.

［8］Nikitin NP，Loh PH，Silva Rd，et al.Pr ognostic value of systolic mitral annular velocity measured wit h Doppler tissue i maging in patients with chr onic heart failure caused by left ventricular systolic dysf unction［J］.Heart，2006，92：775－779.

［9］Pr unier F，Gaertner R，Louedec L，et al.Doppler echocar diographic esti mation of left ventricular end－diastolic pressure after MI in rats［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：346－352.

［10］Tsang TS，Bar nes ME，Gersh BJ，et al.Left atrial vol u me as a mor phophysiologic expression of left ventricular diastolic dysf unction and relation to cardiovascular risk burden［J］.Am J Cardiol，2002，90：1284－1289.

［11］胡飞，昌仲勇，黄海东，等.脑钠肽在左心功能不全诊断中的检测及临床价值［J］.检验医学与临床，2012，9（12）：1 440.