缺血性脑白质病变与认知功能障碍的相关性研究

姜贵方 官小江 李国伟 张雪松

近年来，诸多研究发现脑白质病变（WML）是导致认知功能减退的主要原因［1］。但目前临床及影像学对白质病变的分型较混乱，未阐述清楚认知功能障碍与各型白质病变的相关性。本研究采用Ki－Woong Kim等最新脑白质病变分型方法［2］，将脑白质病变分为缺血性脑白质病变和非缺血性脑白质病变，进行对比研究，从而更好的阐明认知功能障碍的病因和病理生理与各型白质病变的关系。对比中采用国际通用的MMSE量表对白质病变患者进行了认知功能的评定，分析并探讨了各型白质病变与认知障碍的关系以及白质病变等级与认知障碍严重程度的比较，为认知功能障碍的预防、早期诊断和治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月～2013年2月在本院神经内科住院的白质病变患者138例，均依据颅脑MRI采用KiWoong Kim分型法诊断白质病变，分为缺血性白质病变组62例和非缺血性白质病变组76例。排除标准：同时合并缺血性和非缺血性白质病变者，有意识障碍者，有严重的运动性失语者，先天或遗传性精神障碍者，脑梗死、出血、头部外伤或颅内占位性疾病者，有提示AD的慢性进行性痴呆史者，其他原因（如帕金森病性痴呆和中毒、感染等原因）引起的痴呆者，不能配合神经心理测试者（如重度抑郁），非血管性因素引起白质病变者。病程6个月～5年。所有病例行MMSE检查。存在认知功能障碍者进行严重程度分级。

1.2 神经心理评估方法 采用MMSE对全部病例进行认知功能评定。MMSE总分范围为0～30分，正常与不正常的分界值与受教育的程度有关，其中文盲组17分，小学组20分，中学或以上组24分。得分在分界值以下者认为有认知功能缺陷，以上者为正常。为进一步了解认知障碍程度，将MMSE分级进行评定，得分＞24分为正常，17～24分为轻度异常，16～17分为中度异常，≤15分为重度异常［3，4］。为便于统计学处理，将 MMSE等级以数字表示，即正常＝0，轻度异常＝1，中度异常＝2，重度异常＝3。量表检查均由同一检测者完成，该检测者对量表的每项检查方式和评分标准均能熟练掌握。

1.3 影像学检查及判断标准 分别采用64排螺旋CT机及1.5T MRI检查。非缺血性脑白质病变：非缺血性脑白质病变特指与脑室区域相邻的脑白质病变，即脑室旁脑白质病变，解剖定位为侧脑室旁3 mm内的脑白质。缺血性脑白质病变：侧脑室旁3 mm以外的脑白质病变。按Hachinskit法将MRI上T2加权相成高信号的侧脑室周围、皮质下白质区内对称性、弥漫分布的边界模糊的斑片状低密度损害定义为白质疏松症。按严重程度根据GOTO等分级法：无病灶为0级，2个以下病灶为Ⅰ级，2～6个病灶为Ⅱ级，融合性病灶为Ⅲ级［5］。

1.4 统计学处理 应用SPSS软件包，采用同种相关性分析方法，计数资料采用χ2验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 认知障碍与白质病变类型的关系 62例缺血性脑白质病变患者中认知障碍29例（46.77%）；76例非缺血性脑白质病变组中认知障碍14例（18.42%）。2组患者认知功能障碍发生率比较有显著性差异（P＜0.05）（表1）。

表1 脑白质病变类型与认知功能障碍关系（例，%）

2.2 白质病变等级与MMSE评分的关系 62例缺血性脑白质病变患者中白质病变Ⅰ级16例，Ⅱ级27例，Ⅲ级19例；76非缺血性脑白质病变患者中白质病变Ⅰ级24例，Ⅱ级32例，Ⅲ级20例。分别将其与MMSE检查评分进行非参数等级相关分析显示，2组患者MMSE评分等级与白质病变等级呈正相关（r＝0.805，P＜0.05），即白质病变的严重程度与认知障碍程度呈正相关。2组患者中Ⅱ、Ⅲ级白质病变者MMSE评分等级程度比较，缺血性脑白质病变组认知功能障碍的严重程度明显高于非缺血性脑白质病变组（P＜0.05），而Ⅰ级白质病变患者MMSE评分等级程度比较无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

表2 各型脑白质病变等级与MMSE评分的关系

3 讨 论

WML是指脑血管疾病导致的认知功能下降综合征［6］，其特点是认知功能下降不仅包括痴呆，还包括未达至痴呆但已有极轻度、轻度、中度损害的认知障碍。WML在影像学上表现为白质内斑点或斑片状改变，这些改变大多紧邻脑室周围的白质。既往的脑白质病变研究主要采用脑白质二分法，目前广为接受的是Fazekas分型方法［7］，二分法是脑白质研究初始阶段提出来的，已不能反应目前白质病变研究的深度及广度。KiWoong Kim分型法更加注重白质病变的病因、病理学差异，该分型法认为非缺血性脑白质病变特指与脑室区域相邻的脑白质病变，即脑室旁脑白质病变，解剖定位为侧脑室旁3 mm内的脑白质。室管膜下的细胞结构改变可导致脑脊液向脑实质内渗漏。此时，头颅MRI经常可以看到脑白质病变的脑室旁帽状结构和光滑的晕圈形成，这种变化与脑室旁室膜不连续关系密切。这提示该部位的脑白质病变与侧脑室脑脊液外漏有关，而脑脊液积聚在细胞间隙内在头颅MRI上即可出现FLAIR高信号改变即脑白质病变。而侧脑室旁3mm以外的脑白质病变多为缺血性损害，根据病因和解剖学的不同又进一步分为近脑室、深部、近皮层脑白质病变。正是此分型阐释了白质病变病因、病理，本研究经过对脑白质病变是否由于血管疾病导致设置分组对比研究，结果支持血管性痴呆与缺血性白质病及其严重程度关系密切，而非缺血性白质病则对认知功能障碍影响较小。

目前多数学者认为缺血性脑白质病变系小血管病所致，其可能机制为脑白质位于大脑深部，在成人主要由皮质长髓支和髓质深穿支等长深穿支动脉供血，很少或完全没有侧支循环，尤其是脑室周围白质为终末分水岭区。所以，白质血流量较灰质血流量少，加之血管的调节能力也差，当各种原因造成灌注压下降时，首先殃及的是脑白质，当白质损伤后可引发同侧皮质总代谢率下降，造成皮质功能减退［8］。另外，脑室旁的白质纤维多由额叶投射纤维组成，因此白质病变可延伸至额叶，引发精神运动下降，逐渐形成痴呆。亦有人认为多数老年人弥漫性的白质异常是一种慢性多灶性高血压脑病所引起，其机制为因严重而持久的高血压病可导致长穿通支动脉变性，最终导致深部梗死和白质异常［9］。另外，An－TaO等研究表明白质病变可引起脑皮质萎缩，而且对其他脑皮质区域的影响要比对内嗅区和海马皮质的影响要大［10］。WML直接与认知障碍相关。WML多与慢性脑缺血有关，无认知障碍的白质病变患者仅脑血流量下降，而氧代谢改变不明显，而认知功能明显下降的患者，其脑血流和氧代谢均明显下降。皮质和皮质下投射系统的分离可加重白质损伤，最终引起认知功能的损害。皮质下VaD是重要的VaD亚型，主要表现为腔隙性脑梗死及缺血性白质损害。White等报道，伴皮质下缺血性损害的痴呆患者存在“微梗死样”损害，在神经心理学方面，表现为执行功能缺损、信息处理速度减慢和任务转换能力缺损［11］。另有学者认为 WML的存在是非特异性的，约50%的老年人可出现此类改变［12］，WML是否为认知功能损伤的重要决定因素仍有争议。多数学者认为，小血管病变引发 WML，WML导致脑内各种传导系统包括皮质间皮质与皮质下各信息中继结构功能不良，从而引发认知障碍，本研究结果支持上述观点。

当然，目前在脑白质病变的分型研究上仍无较好的统一标准，本研究就上述分型法进行对比研究可能存在一定缺陷，但脑白质病变与认知功能障碍的研究仍是目前的关注热点之一。

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2 KiWoong Kim，James R.MacFall，Martha E.Payne.Classification of White Matter Lesionson Magnetic Resonance Imaging in Elderly Persons.Biol psychiatry，2008，64（4）：273－280.

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8 黄俊军.脑血管病合并白质疏松76例临床分析.苏州大学学报（医学版），2007，27（1）：48.

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11 White L，Petrovitch H，Ross GW.Prevalence of dementia in older Japanese－American men in Hawaii：the Honolulu－Asia Aging study.JAMA，1996，276：955－960.

12 周国庆，陈念东，任苏虹，等.老年人脑白质损害与认知功能的关系.中华老年心脑血管病杂志，2007，9（11）：751