月型隧道刀在翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植手术中的应用

高建红

（山西省临汾市尧都区第一人民医院，山西 临汾 041000）

月型隧道刀在翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植手术中的应用

高建红

（山西省临汾市尧都区第一人民医院，山西 临汾 041000）

目的观察月型隧道刀在翼状胬肉切除中的临床效果。方法对45例（47眼）翼状胬肉在手术显微镜下用月型隧道刀切除胬肉头部并取术眼颞上方角膜缘干细胞及自体结膜组织移植到巩膜裸露区。结果47眼中有46眼治愈占97.87%，复发1眼占2.13%。随访时间6个月～3年。结论月型隧道刀做翼状胬肉头部切除联合自体角膜缘干细胞移植术经济可实用性，术后复发率低，是一种较好的手术方法。【

】月型隧道刀；翼状胬肉；角膜缘干细胞

翼状胬肉是眼科常见病，轻者影响美观，重者影响视力。其药物治疗效果不佳，手术切除是治疗的主要方法。但单纯切除术后复发率高达20%～30%，尤其复发性翼状胬肉术后复发率更高。在翼状胬肉切除手术中，有效减少复发率是手术成功的关键。而手术创伤，角膜缘残留病变组织是导致手术失败的主要原因。作者在临床实践中应用月型隧道刀做胬肉头部的角膜基质浅层同一层次分离，使角膜创面光滑，平整，有效减少增生纤维血管的残留，阻止了结膜上皮化和新生血管进入角膜，从而有效避免了复发，临床应用取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例（47眼）男20例（21眼），女25例（26眼）。年龄41～75岁，平均年龄55岁。静止期30眼，进行期15眼，瞳孔被部分或完全遮盖者17眼，未达瞳孔缘者28眼。单侧者43例，双侧者2例，复发性胬肉1例。

1.2 手术方法

胬肉的切除：所有病例均在眼科手术显微镜（10倍）下完成，麻醉选用2%利多卡因注射液行结膜下翼状胬肉表面浸润麻醉。用有齿镊子夹住翼状胬肉的头部，用月型隧道刀刃部距头部0.5 mm处切开，深达浅基质层。月型隧道刀平行前行在同一层面直至角巩膜缘处，此时清晰的术野区，可保证恢复后的角膜透明性及平整性，月型隧道刀于同一层次跨过胬肉颈部，翼状胬肉的体部与巩膜面不粘连，剪刀分离体部胬肉变性组织，分离至半月皱襞前剪除翼状胬肉及变性的结膜组织。翼状胬肉头部Fuchs小岛与角膜粘连最紧密[1]。此处剥离较困难，起刀时一定要注意刀刃切开角膜的层次在角膜基质浅层，刀平行前行切除胬肉时要注意用刀力度，确保角膜面光滑平整，不需要反复用刀刮。

带角膜缘干细胞的角结膜瓣的移植：于同眼10～12点位取带透明角膜约1 mm包括角膜缘干细胞在内的游离角结膜移植片，不带筋膜组织，切取角结膜植片与巩膜裸露区面积同等大小，将植片角膜缘与植床角膜缘对合，用10-0显微线间断缝合植片6～8针，近角膜缘两侧缝线固定于浅层巩膜。严密对合结膜切口，缝合完毕若植片下方有积血或积液用棉棒压迫完全排出，观察植片下方不再有渗血后方可涂复方妥布霉素地塞米松眼膏，加压包盖术眼。

术后处理：术后用普拉洛芬滴眼液，妥布霉素滴眼液点眼每日4次。晚上涂复方妥布霉素地塞米松眼膏3次。术后7 d拆线。

2 结 果

2.1 术后裂隙灯显微镜下检查

术后第1～3天移植片及角膜创面轻度水肿，自觉有异物感刺激症状；术后3～5 d角膜上皮完全修复，移植片对合平整，植片下方有少许渗液其上血管生长良好；1个月后角膜透明，结膜植片光滑。

2.2 取材处创面2周完全修复。

2.3 疗效

随访6个月～3年。46眼痊愈，1眼复发。

2.4 术后并发症

全部病例未出现感染、角膜溃疡。植片无溶解、无移位、无脱落。有1例出现结膜息肉。在半月皱襞处结膜和结膜植片连接处，考虑为与残存病变组织清除不彻底有关，处理：表面麻醉后裂隙灯下剪除息肉涂复方妥布霉素地塞米松眼膏加压包扎，1 d后打开给予妥布霉素点眼，2 d后结膜修复愈合。

3 讨 论

近年来对翼状胬肉分子病理、细胞生物和分子生物学研究的深入，使我们认识到翼状胬肉不仅仅是变性性疾病，而且是增生性疾病，一些细胞因子及其受体异常表达可能与该病的发生发展有关。眼表重建术是治疗眼表疾病的重要手段[2]。而角膜缘干细胞移植术目前被认为可有效降低翼状胬肉术后复发率[3]。

翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主，但角膜表面及结膜下胬肉残留组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表面新生血管进人角膜创面是胬肉复发的根本原因。胬肉切除后，采用自体角膜缘干细胞结膜移植术可遮盖内直肌止端及部分暴露巩膜，能起到一种屏障作用防止努肉的复发。虽然翼状胬肉切除联合自体角膜缘于细胞结膜移植术较单纯翼状胬肉切除、翼状胬肉切除并羊膜移植术能降低胬肉手术复发率，但复发仍然是不可避免的并发症[4]。翼状胬肉手术技巧的研究，有些学者把翼状胬肉定义为一种良性的肿瘤增生，角膜表面及结膜下翼状胬肉残存组织是术后复发的基础。因此彻底清除翼状胬肉及周围变性筋膜组织是避免术后复发的一个至关重要的因素。为了达到干净精致地去除病变组织，又可以最大限度的减轻手术创伤，因此本组病例应用月型隧道刀对邻近组织的伤害非常小，而且彻底清除了胬肉在角膜上残留的变性及机化组织，使角膜创面更加平滑。强调未切除干净结膜下增生血管纤维组织是翼状胬肉复发关键因素之一。本文复发病例与残留病变组织清除不彻底有关，近年来有研究发现，使用准分子激光治疗角膜切削应用于胬肉手术，取得较好疗效，但准分子激光手术费用昂贵而且基层医院难以普及；以往用尖刀在角膜浅基质层内分离造成创面刀痕深浅不一，角膜表面不规则术后散光严重影响手术效果；月型隧道刀手术操作性相对容易、角膜创面光滑眼部损伤小而且更经济故更实用些[5]。

月型隧道刀切除胬肉，位于角膜上残留的变性组织清除彻底，有效的抑制了异常纤维血管的增生，自体角膜缘干细胞移植为胬肉切除后的创面提供丰富健康角膜缘干细胞，二者结合能更有效预防翼状胬肉的复发，明显降低手术复发率。

[1] 朱志忠.角膜病[M].北京:人民卫生出版社,1984:182.

[2] 谢立信.眼表重建手术及其未来[J].眼科新进展,2001,21(3):145-148.

[3] 庆惠玲,王丽娅,黄少华,等.不同移植术治疗翼状胬肉[J].中国实用眼科杂志,2007,2(25):190-192.

[4] Landers J,Henderson T,Craig J.Prevalence of pterygium in indigenous Australians within central Australia: the Central Australian Ocular Health Study[J].Clin Exper Ophthalmol,1900,39(7):604-606.

[5] 李海威,李元元,孙晓萍,等.改良翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的疗效分析[J].中国医药指南, 2013,11(4):120-121.

表1 两组疗效对比

1.2.2 常规内科治疗组

常规给予镇静、脱水降颅压和抗感染等一般处理和必要的对症治疗及支持治疗。

1.3 观察指标

①头疼程度：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者头疼程度进行自测评分；②昏迷程度：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4]，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分；③脑积水发生率；④脑血管痉挛发生率；⑤病死率。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t值检验。计数资料以百分比表示，采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

脑脊液置换疗法组：VAS评分、GCS评分均优于常规内科治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05），脑脊液置换疗法组：脑积血发生率、脑血管痉挛发生率和病死率均低于常规内科治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组疗效对比具体见表1。

3 讨 论

蛛网膜下腔出血的多发年龄为40～60岁。原因多种，最主要的是颅内动脉瘤，除此外还有脑外伤、高血压、动脉硬化、动静脉血管畸形、血液病、烟雾病等，此外还有大约10%左右的患者发病原因尚不明确[5-7]。通常发病急，难以预料，诱发因素很多，包括高血压、情绪激动、咳嗽、过度用力、搬动重物等。临床上主要表现为剧烈、持续性的头疼，且普通止痛药无效，呕吐、短暂性的神志不清等。该病容易造成继发性的脑组织损伤，其主要为以下4个方面：①蛛网膜下腔出血可能会阻塞第四脑室、中脑导水管、基底池，对脑脊液循环通路的畅通产生影响，此外，由于血液阻塞蛛网膜颗粒，再加上此病分解产物中含有胆红质、铁血黄素等物质，可能造成蛛网膜粘连，妨碍脑脊液的循环和吸收。造成颅内压升高，引发一系列损害；②可能致使钙离子通道开放，导致脂质和蛋白质代谢紊乱，甚至神经细胞死亡；③此病在病情发展过程中产生的部分有害代谢产物会对脑组织产生毒性作用，所以在治疗时应在早期清除积血和有害代谢产物；④在该病刺激下红细胞破裂可产生有害物质导致脑血管痉挛，不及时治疗可能引发脑梗死[8]。采用脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血，可有效缩短脑脊液的澄清时间，降低并发症发生率和继续性损伤的可能。根据资料显示，采用脑脊液置换疗法，能降低脑血管痉挛发生率，改善患者预后。和此次研究相符，此次研究中，脑脊液置换疗法头疼情况更轻、昏迷程度更轻，同时脑血管痉挛和脑积水的发生情况更少。但是需注意，要防止放夜过快、过度。容易产生脑疝、塌陷等严重后果。而放夜过少，则会延长脑脊液的澄清时间，导致患者头疼。因此，在脑脊液置换需合理控制放夜的量和流速以便达到最好效果。

参考文献

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[2] 钱进先,李磊,陆士奇,等.血管性假血友病因子与ADAMTS13在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的动态变化及意义[J].中华急诊医学杂志,2012,21(9):997-1002.

[3] 王朝艳,程敬亮,王琳琳,等.3.0T MR磁敏感加权成像在诊断陈旧性蛛网膜下腔出血中的应用[J].实用放射学杂志,2012,28(6): 839-842.

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[7] 郭宗铎,孙晓川,何朝晖,等.蛛网膜下腔出血后早期海马MMP-9的表达与海马神经元凋亡的相关性研究[J].第三军医大学学报, 2009,31(1):71-74.

[8] 张新萍,梁迎春,赵君,等.数字减影脑血管造影阴性蛛网膜下腔出血患者认知功能的临床特点[J].中华行为医学与脑科学杂志,2012,21(7):591-592.

R777.33

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1671-8194（2014）09-0166-02