28例外伤性迟发性脑挫裂伤的CT与临床

陈小军 唐怀金 蔡玖明

（广东省湛江市徐闻县人民医院放射科，广东 湛江 524100）

28例外伤性迟发性脑挫裂伤的CT与临床

陈小军 唐怀金 蔡玖明

（广东省湛江市徐闻县人民医院放射科，广东 湛江 524100）

目的探讨分析外伤性迟发性脑挫裂伤的CT与临床表现关系。方法收集经CT复查证实为外伤性迟发性脑挫裂伤患者28例，主要分析其CT影像学特点及临床资料。结果首次颅脑CT平扫未见明确脑挫裂伤征象，短期内复查CT发现典型脑挫裂伤病灶，额颞叶最常见，多位于脑较表浅部位，复查时症状均持续存在或加重，或出现新的症状及神经体征。结论紧密结合临床及时复查CT对迟发性脑挫裂伤诊断及治疗具有重要意义。

脑；脑挫裂伤；体层摄影术；X线计算机

外伤性迟发性脑挫裂伤是指头颅外伤后首次颅脑CT平扫未发现脑挫裂伤，而短期内经复查CT后发现脑挫裂伤病灶。本文收集我院2009年8月至2013年8月较典型的此类脑挫裂伤患者28例，回顾分析此类脑挫裂伤CT与相关临床表现，特报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组中男性20例，女性8例，年龄11～78岁，平均年龄40岁。外伤原因：车祸伤20例，重物撞砸伤3例，高处坠落伤2例，摔伤3例。伤后均有头痛、头晕、恶心、呕吐，烦躁，其中4例伴有短暂意识障碍。所有患者均行2次或2次以上头颅CT检查。

1.2 检查方法

采用GE公司ProSpeed EII全身螺旋CT机，条件为电压120 kV，电流130 mA，矩阵512×512，患者取仰卧位，层厚、层距均为10 mm，以OM为基线向颅顶行轴位平扫，共扫描10层，病变层面采用薄层扫描，层厚、层距为5 mm。应用脑窗（W 80 HU，L 35 HU）和骨窗（W 1500 HU，L 600 HU）观察。

2 结 果

2.1 首次检查情况

图1 伤后3 min首次CT平扫示左侧额颞部硬膜下血肿，双侧外侧裂池蛛网膜下腔出血。左侧脑肿胀，脑沟消失，脑室受压

图2 （与图1为同一患者）24 h后复查示左侧颞叶多发脑挫裂伤伴血肿，天幕区蛛网膜下腔出血，并左侧额颞部硬膜下血肿血量增多，占位效应明显

图3 伤后2 h首次CT平扫示前纵裂密度增高，为蛛网膜下腔出血，左侧四叠体池少许高密度出血

图4 （与图3为同一患者）伤后13 h复查示左侧额颞叶高低密度混杂影，并见左侧额部硬膜下血肿

伤后20 min～12 h CT检查，均未发现脑挫裂伤征象，4例见硬膜外血肿，表现为颅板下梭形高密度影，18例见硬膜下血肿，表现为颅板下新月形高密度影（图1）。22例见蛛网膜下腔出血，表现为外侧裂池等脑池或脑沟密度增高（图1、图3）。17例发现局部脑肿胀，表现为局部脑池脑沟变浅或消失，脑室受压（图1）。5例有颅骨骨折，3例颅内出现低密度气体影，4例未见异常，因有症状出现住院或门诊留观。

2.2 复查情况

患者症状持续存在或加重，或出现新的症状及神经体征而复查CT，复查时间为伤后3～72 h，其中12～48 h最多，为22例。本组病例CT表现均为脑实质内片状高低密度混杂影（图2、图4），CT值22～90 HU，病灶有单发，亦有多发病灶。病灶出现部位多居脑较表浅部位，以额颞叶最常见。单发脑挫裂伤13例，同叶多发或两叶以上病灶15例，邻近脑表面24例，脑内深部4例，居于对冲或受力部位26例。病灶直径在2 cm以下5例，在2～4 cm 17例，＞4 cm 6例。此外共13例发生迟发性脑内血肿，4例发生迟发性硬膜外或硬膜下血肿，13例硬膜外或硬膜下血肿血量较前增多，7例复查后做开颅血肿清除术，其余均保守治疗。

2.3 脑挫裂伤出现时临床表现

复检CT时26例患者头晕、头痛、呕吐持续或较前加重，烦躁不安，神志模糊，2例出现昏迷不醒并逐渐加重，克氏征阳性。

2.4 病例介绍

患者男性，50岁，坐摩托车不慎摔倒地面后昏迷伴呕吐数次，体查：中度昏迷，颈稍强直，心肺正常，双瞳孔等圆等大，直径3 mm，对光反射减弱，伤后30 min行颅脑CT平扫示左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧局部脑肿胀（图1）。经临床脱水等治疗以上表现无明显改善，伤后24 h后患者昏迷加重，双瞳孔不对称，对光反射迟钝，深反射亢进，浅反射消失，克氏征阳性。立即复查CT见左颞叶多发脑挫裂伤伴血肿（图2），并左侧额颞部硬膜下血肿血量增多，占位效应较前显著，经紧急开颅血肿清除减压术及术后脱水减压等对症支持治疗后病情逐渐恢复好转并稳定。

3 讨 论

脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的合称，前者是脑深层或表层散在小出血灶，静脉瘀血和脑肿胀及脑水肿，后者是脑、软脑膜及血管的断裂[1]。二者多同时发生，影像学与临床不易将其区分，故统称脑挫裂伤。其影像的表现是由局部坏死脑组织水肿与散在出血灶互相融合而形成。脑挫裂伤的轻重与所受外伤的力度大小基本呈正比关系，其最常发生在额颞叶，且多居于脑较表浅部位，本组为24例，占全部病例的85%。原因是该部位相对应的颅骨骨质结构表面凹凸不平，头颅外伤时由于脑组织移位与其相碰撞导致容易造成损伤[2]。

外伤性迟发性脑挫裂伤发病机制较复杂，有文献认为[3]伤后早期脑细胞充血、水肿、脑组织肿胀，因此压迫局部脑内血管，导致发生血管痉挛，伴随时间的延长及脱水剂的使用， 脑水肿及脑组织肿胀减轻，血管扩张充血，通透性升高，血管壁周围出血，又刺激血管痉挛， 缺血坏死，导致血管壁破裂，形成脑挫裂伤。也有报道[4]指出脑组织伤后和局部代谢紊乱可导致血管痉挛、脑实质和小动脉壁坏死。使脑组织释放凝血酶原引起局部血管内凝血，随之纤维蛋白溶解引起局部脑血管梗死和闭塞，结果血管内凝血溶解引起出血。而临床上因过度换气可升高胸内压，使静脉回流受阻，可升高脑静脉压使受损血管破裂出血[5]。此外伤后脑深部血管麻痹，毛细血管充血扩张，脑血流下降，使酸性代谢产物与二氧化碳积累，从而血管扩张并致血性细胞渗出[6]。作者认为颅内压的降低是外伤性迟发性脑挫裂伤较早出现的重要原因，使用脱水剂以及开颅减压术后颅内压下降，减轻脑实质内压力，使原有受损的血管加快细胞的渗出或引起血管壁破裂出血，直接可致脑挫裂伤的发生或加重，且颅内压下降可使患者的临床症状及体征与CT表现不相符，这应给予足够的重视。

资料表明，CT检出脑挫裂伤病变可晚于临床症状和体征，并且病灶大小、范围及程度与实际严重程度不成比例。本组28例外伤性迟发性脑挫裂伤外伤原因较多，其中车祸伤占大部分，其受伤部位、范围分布、方向、力度大小及有无旋转等因素较复杂，并且患者临床症状、体征与早期CT表现常不相符。外伤性迟发性脑挫裂伤具体检出时间尚不能确定。本组全部病例均是在伤后72 h内CT扫描发现，大部分是伤后48 h内出现，复查发现脑挫裂伤最早时间为伤后3 h，最晚时间是伤后72 h，个别患者在短时间内复查未见脑挫裂伤而在12～72 h再次扫描才发现。此外，本组有4例伤后首次CT扫描未见异常，可能与扫描时间太早（均是1 h之内）或颅底伪影或容积效应所致有关。在实际工作中如遇到细微病变或某些部位（如额叶眶面、中后颅窝部，因这些部位伪影较多且容易受容积效应影响使病灶难以观察）附近发现可疑CT征象，应行薄层扫描，避免漏诊。如今随着CT在各地的普及、医院对患者救护能力的提高以及群众自身意识素质的提高，患者外伤后入院检查时间越来越短，首次颅脑CT检查发现脑挫裂伤征象的概率也越来越低，因此在伤后短期内密切结合临床观察病情变化，必要时及时复查CT是必需的，以免延误病情。

本组资料显示，首次颅脑CT平扫除4例未见异常外，其余病例均有蛛网膜下腔出血或（和）其他阳性征象，复查CT挫裂伤均是在上述表现基础上发生。本组中伤后首次CT扫描发现蛛网膜下腔出血22例，硬膜下血肿18例，局部脑肿胀17例，分别占全部病例的78%、64%、60%，而以上病例经复查CT后均发现脑挫裂伤病灶，且病灶大多位于上述病变附近或同侧。综上分析，作者认为，蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、局部脑肿胀可能对外伤性迟发性脑挫裂伤发生有重要预警作用。若出现上述CT征象，及临床上伤后昏迷持续在30 min以上，伴有局灶症状或生命体征改变，即应高度警惕迟发性脑挫裂伤发生的可能，须立即复查CT，以尽早发现迟发性脑挫裂伤。这对临床做到早期诊治，改善患者预后有着重要意义。

[1] 吴恩惠.头部CT诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:125.

[2] 李理.外伤性迟发性脑挫裂伤出血早期CT征象分析[J].中外医疗,2013,32(7):174-175.

[3] 张鹏,李振龙,赵英杰,等.外伤迟发性脑挫裂伤的早期CT征象探讨[J].中国中西医结合影像学杂志,2008,6(5):376-377.

[4] 蒋红波,王军辉.外伤性迟发性脑挫裂伤的CT诊断(附18例报告) [J].实用医学影像杂志,2007,8(2):72-73,95.

[5] 郑文斌.外伤性迟发性脑内血肿的CT表现及临床分析[J].中国医学工程,2007,15(2):209-210.

[6] 贾书杰.迟发性脑挫裂伤的CT诊断与回顾(附60例分析)[J].上海医学影像,2010,19(1):67-68.

CT and Clinical Analysis of 28 Cases Traumatic Delayed Cerebral Contusion

CHEN Xiao-jun, TANG Huai-jin, CAI Jiu-ming

(Department of Radiology, Xuwen People's Hospital, Zhanjiang 524100, China)

ObjectiveTo study the analysis of traumatic delayed cerebral contusion of CT and clinical manifestation.MethodsCollecting confirmed by CT review for traumatic late-onset patients with cerebral contusion of 28 cases, mainly analyze the CT imaging features and clinical data.ResultsThe cerebral CT scan for the first time did not see clear signs of cerebral contusion of, found the CT cerebral contusion of typical lesions in the short term, the frontal temporal lobe, the most common on the table the brain was more shallow layers, review when symptoms persist or worsen, or new symptoms and neurologic signs.ConclusionClosely integrated clinical timely review of CT to late-onset cerebral contusion of diagnosis and treatment is of great significance.

Brain; Cerebral contusion; Tomography; X-ray computed

R651.1+<5 文献标识码：B class="emphasis_bold">5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）09-0005-035 文献标识码：B

1671-8194（2014）09-0005-03

B 文章编号：1671-8194（2014）09-0005-03