胎盘植入14例临床分析及研究

周冰侠 季秋梅 马冬霞 刘 利 王杏芹 张素萍

（河北省任丘市华北石油总医院妇产科，河北 任丘 062552）

胎盘植入14例临床分析及研究

周冰侠 季秋梅 马冬霞 刘 利 王杏芹 张素萍

（河北省任丘市华北石油总医院妇产科，河北 任丘 062552）

目的分析及研究胎盘植入的诊断方法及治疗。方法对14例胎盘植入进行分析和研究。分析治疗方法及效果。结果产后出血8例，子宫切除3例，药物及介入保守治疗4例。结论对有胎盘植入高危因素的患者，彩色超声应提高产前诊断的准确率，对有生育要求者，给予药物及介入保守治疗，对于出血多而急的危重症患者，应该尽快采取手术治疗

胎盘植入；诊断；治疗；分析及研究

胎盘植入是胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层的一种异常的胎盘附着方式，植入部分不能自行剥离，如强行手取胎盘即会损伤子宫肌层，甚至造成子宫破裂及大出血的发生。虽然胎盘植入的发生率较低，但是却是关于妇产科妊娠的严重并发症之一。目前认为胎盘植入的高危因素包括人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄等，近年来随着妇产科手术技巧和抢救技术的不断提高，剖宫产率及刮宫次数有逐年上升的趋势，胎盘植入的发生率也随之明显上升。对于有高危因素的孕产妇，产前彩色多普勒超声筛查胎盘植入是非常必要的，可在产前做好充分准备，争取抢救时间。本文对我院近5年来收治的14例胎盘植入病例进行分析和研究，探讨其诊断及治疗方法，以期达到及时、准确的临床诊断及治疗，尽量避免因胎盘植入而造成危及产妇生命的情况发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2007年6月至2012年6月期间共分娩产妇11670人次，剖宫产总人数为3056例，妇科中期妊娠终止妊娠者47例，其中共确诊为胎盘植入者14例，占0.12%。患者年龄21～39岁。孕16～41周，其中＜28周4例，＞28周10例。孕次1～6次，有3次以上流产史者9例，有引产史者4例。初产妇4例，经产妇10例，其中4例有剖宫产史。分娩情况：剖产8例，阴道分娩6例，顺产、晚期产后出血3例。13例为部分性胎盘植入，1例为穿透性完全性胎盘植入，合并前置胎盘6例，其中完全性前置胎盘5例，边缘性前置胎盘1例，见图1。

图1 穿透性完全性胎盘植入

1.2 方法

通过整理近5年病历资料的方法收集有关资料，包括产前出血的次数、估计出血量、孕周及分娩方式、产后2 h内出血量及晚期产后出血情况、诊断、治疗方式、产后随访等。

1.3 临床表现

产前出血6例，其中3例为阴道少量流血、3例为大量出血并失血性休克、胎儿窘迫（2例胎死宫内），产前B超检查均提示为部分性或完全性前置胎盘，此6例均剖宫产；另8例有4例为有多次人工流产史及（或）有引产史者的初产妇，另4例为有≥2次分娩史者。产后出血出血量为300～4000 mL。

1.4 诊断

本组病例中。＜28周4例中，3例为瘢痕子宫中期妊娠引产后胎盘部分残留，彩超显示胎盘残留，（其中1例植入瘢痕处）；1例为中期妊娠完全性前置胎盘产前大量出血胎死宫内。＞28周10例，3例顺产后胎盘滞留行人工剥离或钳夹，部分胎盘与宫壁紧密结合无法剥离，B超检查诊断为胎盘植入；7例在剖宫产时发现胎盘植入，其中包括产前B超发现前置胎盘的6例。

1.5 治疗方法及结局

14例病例，其中4例为中期妊娠，10例为晚期妊娠。中期妊娠4例中3例为引产分娩后胎盘少部分残留，并1例残留与瘢痕处，行子宫动脉栓塞+甲氨蝶吟（MTX）介入治疗，治愈；1例完全性前置胎盘产前出血失血性休克剖宫取胎术，发现胎盘1/2面积植入子宫下段，行子宫切除术。10例晚期妊娠中，顺产3例，胎盘部分残留，予加强宫缩并清宫术，产后2 h内出血300～600 mL，促进宫缩、抗炎治疗，次日查B超确诊后择期行子宫动脉栓塞+甲氨蝶吟（MTX）介入治疗；7例剖宫产者，1例为待产中胎盘穿透宫底浆膜层而致子宫破裂、失血性休克，胎盘完全性植入，行子宫次全切除术；1例完全性前置胎盘，胎盘1/2面积植入子宫下段，行子宫切除术；另5例为4～7 cm2大小的胎盘植入面积，强烈要求保留子宫，应用缩宫素及米索前列醇等加强宫缩，减少产后出血，植入部位搔刮或少许组织切除后以可吸收肠线8字间断缝合止血，其中1例宫腔压迫无菌纱条24 h后取出，加强宫缩，预防感染，严格随诊， 每周1次复查B超及血β-hCG，术后1周复查血肝肾功能及血象。均治愈。

2 结 果

14例产妇均抢救成功治愈出院。2例晚期妊娠的新生儿重度窒息抢救无效死亡；行子宫全切除2例，次全切除术1例；子宫动脉栓塞+MTX治疗6例（其中中期妊娠3例，晚期妊娠顺产3例），因严格随防，此14例患者尚无晚期产后出血者。产后恶露色、量正常，3周内残留胎盘排出2例，4周内排出3例，1例5周后仍未排出者强烈要求清宫术，刮出部分残余胎盘组织，术后再次MTX治疗1次，1周后排出少许残余胎盘组织。产后3～6周B超检查宫腔无强回声，复旧正常。胎盘排出时间为3～6周，血β-hCG产后3～7周恢复正常，均无肝肾功能及血常规的异常变化。

3 讨 论

胎盘植入主要是由于人工流产术、引产术、剖宫产术、产褥感染、子宫内膜炎、前置胎盘等原因造成子宫内膜缺如、受损或发育不良，底蜕膜完全性或部分缺损而致胎盘绒毛侵入子宫肌层。我院14例患者中有3次以上流产史者9例，有引产史者4例。剖宫产史的4例，合并完全性前置胎盘5例，边缘性前置胎盘3例。国外文献报道剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍[1]。了解其高危因素，做好孕前及产前宣教，避免多次人流术、不恰当引产、并严格掌握剖宫产指征；对上述有高危因素的产妇，尤其是有剖宫产史或前置胎盘的孕妇，产前行彩色B超检查胎盘是否植入是非常必要的。胎盘植入是由于子宫内膜缺如、受损或发育不良，底蜕膜部分或完全缺损致胎盘绒毛侵入子宫肌层是一种严重的妇产科并发症。发病率从1/540～1/93000[2]不等，根据资料报道，前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%[3]，可能与近年来宫腔操作有关。分娩过程中，如果胎盘不能完整、及时地排出宫腔，即会影响子宫肌纤维的收缩，使胎盘剥离部位的血窦开放造成出血；若人工剥离胎盘困难，即停止继续操作，不可以强行剥离，以免引起不可控制的大量出血，危及产妇生命，同时失去了保守治疗的机会。近年来，胎盘植入的发病率有逐年升高的趋势，由于绝大多数产妇有强烈要求保留子宫的要求，使得很多学者开始探讨保留子宫、保存生育能力的治疗方法。保守治疗必须使植入的胎盘坏死、脱落，排出体外，其用药及用药方式各家报道不一，以MTX介入治疗效果甚佳[4]。如果各种保守措施无效时，应立即行子宫动脉栓塞术，同时注人MTX，即可迅速有效阻止子宫出血，减少胎盘血供，又可以起到加速滋养叶细胞变性坏死目的。因MTX可能存在骨髓抑制、肝和肾功能损害等不良反应，治疗中应注意监测血常规及肝肾功能变化。对于分娩后胎盘植入面积小、出血量＜500 mL者，在备血和静点缩宫素减少产后出血的情况下可行清宫术；剖宫产术中还可以对局部出血病灶予以切除后用可吸收肠线“8”字缝扎止血，如仍止血困难即以宫腔填塞纱条或纱布24 h。严密观察。若为穿透性胎盘，或植入面积大，出血多，或者介入治疗后仍有活动性出血者，应及早行子宫全切或次全切除术。产前彩色超声诊断胎盘植入是一种非常重要的方法，胎盘植入B超表现为视野中不可见胎盘后间隙，或者该部位发生异常变化，如局部变窄等，且胎盘供血增加，可见血窦，有时候能够探及动脉[5]。本组中14例患者，产前无论是在外院还是我院的产检彩超检查中，均未提示胎盘植入或疑似胎盘植入的可能性，如果产前彩超确诊或可疑胎盘植入（如胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失），可以使妇产科医师在产前做好充分的准备，为遇到紧急情况时争取抢救时间而创造条件。所以，做好彩超机器的更新换代以及加强对彩超医师的培训、不断提高彩超医师的诊断水平及与临床医师及时进行沟通，是保证医疗质量及医疗安全的必要前提之一。

[1] Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placentaion:twentyyear analysis[J].Am J Obstet Gynaecol,2005,192(5):1458-1461.

[2] Kyan CL,Quinn TJ,syrop CH.Plncenla accrete poet partum obseet [J].C Ynecol,2002,100(5 Pt 2):1069-1072.

[3] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:123.

[4] 黄荷风.高危妊娠[M].北京:人民军医出版社,2003:487.

[5] 马燕妮,乇慧芳,马晓丽,等.超声显像检测胎盘后间隙的临床意义[J].中国超声医学杂志,2009,12(16):702-703.

Clinical Aanalysis of 14 Ccases of Pplacenta Iimplantation

ZHOU Bing-xia, JI Qiu-mei,MA Dong-xia, LIU Li, WANG Xing-qin, ZHANG Su-ping
(Department of Obstetrics and Gynecology, Huabei Petroleum General Hospital, Renqiu 062552, China)

ObjectiveAnalysis on the methods of diagnosis and treatment of placenta accreta.MethodBy analysing 14 cases of placenta accrete,to analysis the therapeutic method and effect of placenta accreta.Result8 cases of postpartum hemorrhage, uterine resection in 3 cases, drugs and conservative treatment in 4 cases.ConclusionOn having placenta implantation in patients with high risk, Improving prenatal diagnosis accuracy rate of the color ultrasoundon ,on fertility requirements, given the drug and conservative treatment for hemorrhage, to acute critical illness, should take operation.

Placenta implantation; Diagnosis; Treatment; Analysis and research

R714.46+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）09-0013-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）09-0013-02

B 文章编号：1671-8194（2014）09-0013-02