食管切除术后胸腔内吻合口漏的外科处理和防治

肖 健，杨 潜，乌立晖，洪 江，孙光远，王志农，赵学维，孙耀昌

胸腔内吻合口漏是食管切除术后严重和难治的并发症，国内报道其发生率3%～5% , 死亡率可高达50%[1]。随着吻合技术及医疗器械的提高，漏的发生率已明显下降，但由于存在许多生理、食管解剖等原因的存在，发生吻合口漏的可能因素无法完全消除。因此合理有效治疗胸内吻合口漏, 提高治愈率, 减少死亡，对食管癌手术患者尤为重要[2]。本文回顾总结食管癌术后吻合口漏的治疗经验，供同道参考与借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我科2005年1月至2012年12月行食管切除术1 812例，术后发生胸内吻合口漏55例，男44例, 女11例，年龄41～76岁，发生率3.04%；基本临床资料如表1。

表1 临床资料

1.2 术后症状和临床检查

患者术后出现持续高热, 可伴有突发胸痛、心悸气促及胸闷等。体检可发现患者体温高达39℃以上，心动过速，双肺呼吸音低, 可闻干湿罗音，以术侧为重。胸片提示胸腔积液51例，胸腔超声检查提示胸腔积液53例。52例血常规提示白细胞升高。胸腔穿刺均可见浑浊脓性胸液，进食后发生漏者胸液有臭味且可见食物残渣。其中48例行食管碘水造影均见造影剂外溢。27例早期吻合口漏患者口服美蓝液后胸腔闭式引流管有蓝色液体流出。吻合口漏多发生于术后1～9天，漏发生的时间愈晚，症状相对愈轻，仅表现为持续低热，造影检查可发现造影剂少量外漏。

1.3 治疗方法

分为全身治疗及局部治疗。

1.3.1 全身治疗 一旦明确胸内吻合口漏，即禁食，置鼻胃管，持续胃肠减压，行营养支持治疗，根据细菌培养给予敏感抗菌素控制感染。

1.3.2 局部治疗 采取手术治疗和保守治疗。

手术治疗：采用原切口进胸，探查漏口，胃壁坏死漏口较小可切除坏死的胃壁组织，用切割闭合器闭合胃壁漏口，并用带血管蒂胸膜肌瓣或胃网膜覆盖；吻合口漏发生24～48 h内可行漏口修补术，清除脓性坏死物质，反复清洗胸腔，放置上下两根胸腔引流管，上引流管放置在瘘口周围，下引流管放置在胸腔低位。术后用0.2%碘伏溶液和生理盐水持续冲洗胸腔。同时行空肠造瘘，通过距屈氏韧带20 cm以远空肠处切口置管逆行经十二指肠置胃管引流胃液，减少消化液对漏口的污染、腐蚀，利于胸腔感染的控制、漏口的修复愈合；距屈氏韧带30 cm以远空肠造瘘置管行肠内营养。肠内营养方法：术后第1天即可自空肠营养管缓慢滴入5%葡萄糖盐溶液，次日开始可选用肠内营养制剂，如能全力、瑞素等注入。对于经济条件差者，可注入自配营养液(匀浆、鱼汤、肉汤等)，开始注入50 ml/h，肠道适应后逐渐加至100～150 ml/h。同时尚可经营养管补充治疗药物。

保守治疗: 主要为高位胸腔持续冲洗，低位胸腔闭式引流。充分引流胸腔内脓液及漏出的消化液，控制胸腔内感染及消化液的污染腐蚀，促进肺的复张，改善呼吸功能。行胸腔闭式引流术后14d，患者病情稳定，肺与胸腔粘连固定，如胸片检查提示肺复张良好，无明显积液，即可将胸管在距皮肤外3～5cm处剪断，开放引流，每天经开放引流管用生理盐水100 ml冲洗胸腔2～3次；胸管周围肺组织膨胀可自行把胸管顶出胸腔；上消化道造影证实漏口愈合后即可进食，拔除胃管和营养管。

2 结果

治疗持续14～168 d，平均39 d。并发症主要有肺部感染、呼吸衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭、肝功能衰竭。55例吻合口漏中，48例治愈，5例死亡，2例放弃治疗，死亡率12.73%。其中手术治疗27例，26例治愈，1例死亡，术后24～48h内发生吻合口漏4例，行吻合口漏修补术, 1例术后再次发生吻合口漏，多脏器功能衰竭死亡，其余经手术治愈。保守治疗28例，22例治愈，4例死亡，2例放弃治疗。在改行胸腔开放引流后14～35d漏口愈合去除胸管，平均带胸管时间34 d。

3 讨论

食管癌和贲门癌首选的治疗方法迄今仍是外科手术[3]，吻合口漏是术后最严重且较难治的常见并发症, 归因于其高的死亡率和长期的住院治疗[4]。除了基本的营养支持和使用广谱抗生素等全身治疗方法，最关键治疗是漏口的局部控制。面前尙无标准的治疗方法[5]。

胸内吻合口漏治疗重点和难点是切实有效地控制消化液从吻合口漏口的流出并减少对周围组织的污染及刺激，从而减少、减轻因其流出所导致的一系列并发症[6]。引流是局部控制吻合口漏的基本的外科方法，保持通畅的引流是保守治疗的关键，能够治愈大部分吻合口漏[7]。我们推断漏口的闭合通常是周围组织的粘连、肉芽组织的附着、最后消化道黏膜爬行覆盖，而不是漏口两端的愈合[8]。通过胃管和胸腔引流管的有效引流能确保胃腔内外的消化液充分引流，便于漏口周围的组织粘附和愈合[9-10]。

吻合口漏的外科再修补是两难的困境，以往的经验表明再次手术会有较多的并发症及高的死亡率，成功修复的几率却很低[11]。而新近的文献对再手术的作用也有争议[12]。我们建议严格遵循再手术的指征：包括早期发生的吻合口漏、胸胃坏死、包裹性胸腔积脓、引流不畅并伴随明显的中毒症状。这些情况下再手术比保守治疗效果更佳[13]。再手术的目标为选用网膜或胸膜肌瓣尽可能修复漏口，清除胸腔内消化液和脓性分泌物，确保通畅的引流，减少毒素吸收，缓解毒性症状。在目前的研究中，再手术的结果欠佳可能和采用传统的外科手术方法有关，特殊的手术方法还有待进一步探索[14]。

吻合口漏的保守治疗和手术治疗观点国内外文献报道不一[15-16],我们认为应根据个体情况而论。吻合口漏发生超过48 h以上者, 因胸腔内污染扩散感染严重, 漏口局部炎症水肿严重不宜行漏口修补，主要清除胸腔脓性坏死物质，引流管重新放置，通畅引流。保守治疗目前仍以引流消化液、脓液、合理应用敏感抗生素及营养支持等为首选方法[17]。经典的措施主要有放置胃肠引流管、十二指肠营养管及胸腔低位引流管，禁食，即“三管一禁”[18]。我们在“三管一禁”的基础上行胸腔持续冲洗或潮式冲洗，并择时将胸管剪短=断改为开放引流。因为胸内吻合口漏发生2周后，胸腔已形成粘连，纵隔固定，胸腔开放引流后不会造成肺萎陷或纵隔摆动。开放引流后引流管变短更利于引流，去除胸引瓶后利于患者下床活动，促进患侧肺复张。胸腔闭式引流时由于胸管内水柱负压吸引作用，使胃内容物外溢较多；开放引流后，由于胸腔内负压消除，而胃腔内行持续胃肠减压，胃腔内压力低于外界压力，可使消化液外溢减少，更利于漏口的愈合。同时经开放胸管逆行灌注冲洗，可以有效减轻自漏口流出的消化液对周围组织的刺激，并能有效的控制局部污染感染，促进漏口愈合。

避免吻合口漏重在预防，为了预防胸内吻合口漏要做好充分的术前准备，对营养状况较差的患者术前可给予静脉高营养或行肠内高营养支持, 纠正治疗各项合并症。手术的关键在于提高吻合技术、保护吻合口的血供、减轻吻合口张力。要充分游离胃和食管, 必要时可切开十二指肠侧腹膜, 使游离胃达到足够的上提长度。选择胃的最高点作吻合，尽量减小吻合口张力。扩大膈胃裂孔时要能够容纳四指通过，吻合好后将胃和周围结缔组织缝合数针可以减轻吻合口张力，术后保持胃管引流通畅，减少胃壁张力。

加强围术期管理, 密切观察早期发现及时处理各种并发症。术后加强呼吸道管理，如出现肺部感染、肺不张甚至急性呼吸窘迫综合征, 可导致影响组织供氧, 吻合口局部氧供减少, 必将影响吻合口的愈合[19]。因此, 预防及控制感染, 改善营养状态, 控制各种基础疾病、增加心肺功能储备对食管手术减少吻合口极为重要。近几年我们提倡术中放置空肠营养管, 术后第1天即开始经营养管缓慢滴入糖盐水及营养液，并逐天增加剂量，既供给营养, 又可以促进肠蠕动的恢复, 避免长时禁食造成的肠道菌群移位[20]。同时减少输液量，减少了输液反应并降低费用。在肠道功能恢复后，术后第7日先行口服泛影葡胺吻合口造影确定无漏后开始进流质饮食，逐渐减少肠内营养。

总之，改进吻合技术、早期诊断吻合口漏和早期积极干预对降低吻合口漏的发生率，提高其治愈率有重要意义。

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