巨块型肝癌并门静脉癌栓的诊治经验(附3例术后长期无瘤生存报告)

叶振伟，何润沛，刘克军，王 明，王在国

尽管诊断方法的改进和对高危人群的监测使得原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)早期诊断病例不断增多，但首次就诊并诊断为PLC合并门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)形成患者的发生率仍高达30%[1]。PLC合并PVTT是肝癌的晚期表现，其治疗问题一直被视为肝癌临床治疗与研究的难题[2]。文献报道未经治疗的PLC合并PVTT患者的生存期仅为2.7～4.0个月[3]。因此，探索有效的治疗方法仍具有重大的现实意义。我科对3例巨块型PLC合并PVTT患者进行以手术为主的综合治疗，取得了良好的治疗效果，现总结分析如下。

1 临床资料

一般临床资料及术前检查结果详见表1，手术及术后处理、随访情况详见表2。

表1 3例巨块型肝癌并门静脉癌栓患者术前临床资料

表2 3例巨块型肝癌并门静脉癌栓患者手术、术后处理及随访等情况

2 讨论

PVTT是影响PLC患者预后最重要的危险因子，患者出现PVTT提示预后极差，既往多采取保守治疗，甚至放弃治疗，其中位生存期仅约3个月[4-6]。目前对这类患者的治疗方法有手术、肝动脉和(或)门静脉栓塞化疗、消融治疗、精准适形放疗、靶向治疗等，尽管这些治疗手段尚存争议且无统一标准或规范，但不断有获得较好效果的文献报道[5-9]。本文报道的3例均为巨块型肝癌合并PVTT，经手术切除加化疗，分别获得7年10个月、6年7个月、5年7个月的长期生存，且目前无复发转移，生活质量好，达到了良好的治疗效果，我们的初步经验和体会包括：

2.1 积极治疗是关键 本组3例患者术前CT或MRI检查均发现右肝肿瘤为巨块型(最大径分别为8.0 cm、11.2 cm及8.5 cm)，且CT或MRI可见门脉右支癌栓形成，临床分期属于T4N0M0 Ⅳa期。就目前国内肝癌治疗现状而言，对于这样的晚期PLC患者，治疗方法的选择仍没有统一的规定，可能会因为各医疗单位设备情况、主诊医师技术水平高低的不同而有多种不同的选择。本组3例患者身体状况良好，肝功能均Child A级，选择了积极手术切除+门静脉癌栓清除术，术后配合局部或全身化疗，均获得5年以上的生存，证明主诊医生选择积极的治疗是成功的关键。

2.2 手术经验和技巧很重要 本组3例均常规在肝十二指肠韧带套小儿尿管备阻断入肝血流，常规游离右侧肝周韧带并用大纱垫将右肝托出；然后，沿肿瘤边缘2.0 cm电灼肝包膜而划定切肝界线，再采用指捏法断肝，自右后外侧向中央部第一肝门方向逐步推进，断面所遇见的通向肿瘤之管道一律钳夹、剪断、结扎，直至最后只剩下肿瘤与门静脉分支相连时，在门静脉分支上，上3把止血钳，并在近瘤侧两把止血钳之间剪断门静脉分支而移去标本。当切肝过程推进至肿瘤累及肝内较粗大血管分支而有引起大出血潜在危险时，短时间(3例均控制在5分钟内)阻断入肝血流，迅速切下标本，并妥善处理断面血管残端或修补血管破口。检查肝断面无肉眼癌残留并彻底止血，最后再作门静脉癌栓清除：主刀医生用手捏法阻断入肝门静脉血流，助手松开门静脉残端两把止血钳，伸开残端，用止血钳、镊子或刮匙清除残端内癌栓，然后主刀医生松开肝门阻断，让门静脉血自残端扇形涌出，自然放血50～100 ml，达到用血流将残端内可能残存的癌细胞冲尽之目的，最后用无损伤缝线稳妥缝扎、关闭残端，之后再用大量蒸馏水冲洗浸泡腹腔，至少3次。我们体会在保证肝肿瘤彻底切除及彻底止血后才可以行门静脉取栓。

2.3 术后早期综合治疗不可缺少 肝癌术后复发一直是困扰外科医生的难题，其中90%为肝内复发。复发的主要原因之一便是门静脉内微小癌栓残留[6]。因此，后继治疗是必要的。目前预防术后复发的治疗方案还未获得共识，胡雷等[10]报道采用肝动脉栓塞化疗和(或)门静脉化疗，术后1、3、5年生存率分别为79.8%、33.0%、8.5%，明显高于未行化疗组的33.3%、4.4%、0%。显然，术后TACE可以杀死或抑制余肝内的转移灶，推迟肿瘤复发时间，延长患者的生存期[11]。我们认为术后早期肝脏局部化疗、全身免疫支持治疗及抗乙肝病毒治疗应该成为目前PLC合并PVTT患者术后早期预防复发的主要手段。

2.4 术后长期追踪随访不可忽视 因为PLC合并PVTT本身属于晚期肝癌，术后中、远期复发很难避免。因此，术后定期追踪随访有助于复发的早期发现和早期处理。本组例3于术后3年4个月发现肝S8段2.0 cm及S3、S4段交汇处0.8 cm复发灶，立即行CT定位引导下经皮射频消融治疗，至今又随访2年3个月，未见复发且生活质量良好。我们建议患者术后前3年每3个月复查AFP、肝脏CT、胸部X光片1次，之后每4～6个月1次。

总之，对于全身情况及肝功能良好、肝内病灶局限的PLC合并PVTT患者，应积极行肝肿瘤切除及门静脉癌栓清除术。娴熟的肝部分切除经验，正确的手术径路、步骤和无瘤技术，是联合手术取得成功的前提和保障。配合术后早期综合治疗及术后追踪随访，仍有可能取得较好效果，甚至获得根治希望。

参考文献：

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[4] Minagawa M，Makuuchi M，Takayama T，et al.Selection criteria for hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus[J].Ann Surg，2001,233(3)：379-384.

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[11] 张耀明，周臻涛，罗宇峰，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓术后双路介入治疗效果评价[J].中国肿瘤外科杂志，2013,5(5)：283-285.