肉芽肿性乳腺炎1例报道及文献复习

杨春水，苗永昌

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis, GM)临床少见，术前诊断困难，多靠病理结果确诊，多数医生对本病认识不足。本文报告东海县人民医院收治的1例肉芽肿性乳腺炎，并复习相关文献，从其流行病学特点、病因、发病机制及诊治等方面进行总结，避免误诊误治。

1 临床资料

患者女，35岁，因“发现右乳肿块5个月”2009年入院。患者入院前5个月触及右乳有一拇指头大小的无痛肿块，未重视，肿块逐渐增大至核桃大小，无乳头溢液、畏寒发热、消瘦及盗汗。既往史、家族史无特殊。有2次生育、哺乳史，过程顺利。查体：T 36.0 ℃，全身浅表淋巴结未及肿大，右乳外上可触及约3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm肿块，质地Ⅱ度，边界不清，活动好，无压痛，左乳及双侧腋窝淋巴结未查及异常。心肺及腹部检查无异常。双乳B超示：右乳腺体内偏低不均质回声区，无明显包膜，形态不规则，边界不清，部分似模糊的“蟹足样”改变，内部回声分布不均(图1)。血流显像显示肿块内部及周边可见条状血流。

行乳腺肿块切除术。术中见肿块大小约2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，边界不清，周围血供丰富。将肿块及周围约1.0 cm宽正常乳腺组织一并切除送术中快速病理，示：肉芽肿性乳腺炎。逐层缝合切口。术后病理肉眼观：肿块无明显包膜，切面呈灰白色，内见凝血块及少量黏液。镜下：病灶内可见类上皮细胞及多核巨细胞，周围较多淋巴细胞及中性粒细胞，未见干酪样坏死(图2)。诊断：肉芽肿性乳腺炎。

术后3个月、6个月、1年及2年门诊复诊，通过专科体检、双乳超声检查均未见明显异常。

2 讨论

GM是一种局限于乳腺小叶的慢性炎症性疾病，又称乳腺肉芽肿、特发性肉芽肿性乳腺炎等。由Kessler等于1972年首先报道[1]。本病少见，一般临床医生对其缺乏足够认识，在诊断及治疗上易陷入误区。

2.1 流行病学特点 本病多见于绝经前女性，平均发病年龄为32岁[2]。Dagmar等[3]将其分为三个亚型并分别统计：(1) 乳汁淤积相关的肉芽肿性乳腺炎，约占24%，31～70岁发病，平均47岁[4]；(2)特发性乳腺炎，多在最后一次分娩后数年内发生，发病年龄30～40岁[5]，占70%以上；(3)特异性肉芽肿性乳腺炎，欧洲地区少见，比例小于1%。

2.2 病因及发病机制 目前尚不明了，可能与以下因素有关。(1)免疫反应：Kessler等[1]提出此病与自身免疫反应有关，属器官特异性自身免疫病。其后报告应用肾上腺皮质激素治疗有效的病例支持此观点。Brow等[6]提出其发生可能为乳汁对局部刺激所诱发的免疫现象，并应用了“哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎”的名称。(2)炎症反应：局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔上皮，腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小叶间质，引起炎症反应，诱发肉芽肿形成。一般认为本病为非感染性疾病，但Osborne[7]报告的病例在MGS染色下发现组织胞浆菌(histoplasm capsulatum)。(3)避孕药诱发：目前避孕药是否引起本病尚有争议。

2.3 诊断 GM患者多数为生育期妇女，大部分有哺乳经历。多因发现肿块就诊，位置以外上象限最多，肿块质较硬，与正常组织界限不清。肉芽肿早期疼痛不明显，临床首先考虑乳腺癌并无过错，但肉芽肿疼痛的机率和程度高于乳腺癌。病灶表面皮肤多无红、肿、热、痛症状，如出现此类症状及表面皮肤破溃、流脓、畏寒发热等症状时，表示合并细菌感染。少数患者可能有患侧腋窝淋巴结肿大。GM的超声征象包括[8]：肿块形态不规则，可呈模糊“蟹足样”改变，边界不清楚，内部回声分布不均匀，部分病灶内见强光斑，CDFI显示周边及内部均可见中量彩色血流信号，有时可见与皮肤相通的低回声线状窦道。钼靶X线检查多显示不规则的高密度肿块影，周围毛糙，常见毛刺。文献中也有使用MRI辅助诊断的报道，但病例数太少，无法归纳出相应的图像特点[9]。GM的确诊有赖于病理组织学检查，病变是以小叶为中心的肉芽肿，多发、散在，或相互融合，早期病灶局限在小叶内，晚期可破坏小叶结构侵犯到小叶间隙、皮下或乳腺后间隙的脂肪组织。肉芽肿的细胞成分是上皮样细胞、郎罕氏细胞、中性粒细胞，少数浆细胞。肉芽肿中心是嗜中性粒细胞形成的微脓肿，可融合成肉眼可见的小脓肿或更大脓腔。肉芽肿周边是增生的纤维组织层层包绕，并有新生毛细血管。一般没有导管扩张和导管周围炎表现，肿块周边为洁白柔韧的正常腺体或脂肪。病变区无干酪样坏死，特殊染色无病原菌。

2.4 鉴别诊断 本病因临床症状、体征及影像学检查与乳腺癌相似，故容易混淆。其他需要鉴别的疾病有：(1)乳腺导管扩张症，好发于绝经期前后，多有哺乳困难史；肿块位于乳晕周围，乳头溢液多见；病变主要累及大乳管，以浆细胞浸润为主；乳腺导管造影显示大乳管扩张。(2)结核性乳腺炎，中青年多见，有结核病史；乳腺组织中有典型结核结节，常有干酪样坏死；结节不以小叶为中心；抗酸染色查见结核杆菌。(3)乳腺脂肪坏死多见于40岁以上体型肥胖者；多由外伤引起；镜下可见脂肪细胞崩解形成空泡，周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、多核巨细胞等；典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。

2.5 治疗 目前，肉芽肿性乳腺炎的治疗经验较为有限。单用抗生素无法治愈，手术是主要治疗手段，包括肿块单纯切除及局部扩大切除术。有数据表明局部扩大切除效果较好，较少引起局部复发及切口不愈等并发症[10]。本病如在术前确诊，可试用肾上腺皮质激素治疗。服用数天后，肿块往往缩小。Donn等[11]认为，如病变典型，组织化学染色及组织培养无致病菌，结核菌素试验阴性，激素可使肿块缩小，促进伤口愈合，从而缩小手术范围。

综上所述，本病预后良好，有自限性，虽病程迁延数年，但经过系统治疗后多可痊愈。

参考文献：

[1] Kessler E,Wolloch Y.Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma[J].Am J Clin Pathol,1972,58(6):642-646.

[2] Carole M,Philippe R,Marie-Pierre C,et al.Association of corynebacteria with granulomatous mastitis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2005,119(2):260-261.

[3] Diesing D,Axt-Fliedner R,Hornung D,et al.Granulomatous mastitis[J].Arch Gynecol Obstet,2004,269(4):233-236.

[4] Belaabidia B,Essadki O,el Mansouri A,et al.Belaabidia B,Essadki O,Mansouri A,et al.Idiopathic granulolatous mastitis:apropos of 8 cases and review of the literature[J].Gynecol Obstet Fertil,2002,30(5):383-389.

[5] Azlina AF,Ariza Z,Arni T,et al.Chronic granulomatous mastitis:diagnostic and therapeutic consideration[J].World J Surg,2003,27(5):515-518.

[6] Brow KI,Tang PH.Postlactational tumoral granulomatous mastitis: a localized immune phenomenon[J].Am J Surg,1979,138:820.

[7] Osborne BM.Granulomatous mastitis caused by histoplasma and mimicking inflammatory breast carcinoma[J].Hum Pathol,1989,20(1):47-52.

[8] 蒋贤辉,潘农,朱法望.肉芽肿性乳腺炎的超声表现及误诊分析[J].中国超声诊断杂志, 2006,7(5):344-345.

[9] Akcan A,Akyildiz H,Deneme MA,et al.Granulomatous lobular mastitis: a complex diagnostic and therapeutic problem[J].World J Surg,2006,30(8):1403-1409.

[10] 宋志武,王勇,赵立,等.特发性肉芽肿性乳腺炎[J].解放军医学杂志,2001,26(3):168.

[11] Donn W,Rebbeck P,Wilson C,et al.Ldiopathic granulomatous mastitis[J].Arch Pathol Lab Med, 1994,118:822.