腹腔镜与“蓝碟”相结合手术治疗同时性双原发结直肠癌5例分析

刘远廷，李青科，韩龙才，贾纯亮，马国明，姚 远

自2009年9月至2014年5月唐山市人民医院胃肠外科应用腹腔镜与“蓝碟”相结合对5例同时性双原发结直肠癌实施了Ⅰ期根治性双原发癌切除术。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例同时性双原发结、直肠癌患者中男性2例，女性3例。年龄48～75岁，中位年龄61岁。均有不同程度的排便习惯及排便性状改变2～6个月。所有患者术前经结肠镜及咬检病理证实为双原发结直肠腺癌，其中直肠癌合并升结肠癌2例，乙状结肠癌合并回盲部癌1例，乙状结肠癌合并近肝区横结肠癌2例。胸部X线片或CT，腹部CT和(或)MRI均未见远处脏器转移。术前分期：T2～3N0～1M0期。

1.2 手术方法 患者取改良截石位，术中依手术要求调节头足高低及左右倾斜度。全身麻醉后脐上缘放置10 mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔。右锁骨中线与两髂前上棘连线交点置12 mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐处置5 mm套管作为辅助操作孔。左锁骨中线平脐上下5 cm处各置5 mm套管作为次辅助操作孔。术者、助手及扶镜手随手术部位不同变换站位。腹腔镜常规腹腔探查，明确癌肿大小、位置及有无腹膜种植或脏器转移。

手术操作分为两部分，乙状结肠癌或直肠癌根治手术部分和右半结肠癌根治手术部分。以直肠癌合并升结肠癌为例：

直肠部分操作。患者采用头低足高30°，向右倾斜15°体位。手术采用中间入路方式，由乙状结肠与小盆腔交界处切开后腹膜，沿乙状结肠系膜根部由下至上进行分离。在距左右髂总动脉分叉约4 cm处，分离出肠系膜下动脉，用结扎锁结扎后，自根部切断。在同一平面肠系膜下动脉外侧1 cm处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左进入Toldt间隙，向左下侧腹壁分离。沿左侧腹壁与乙状结肠系膜的黄白交界线切开，进入后腹膜Toldt间隙，向内侧游离，与从内测游离的Toldt间隙相贯通，其间左腰大肌、左髂总动脉及跨越其上的输尿管均隔薄膜可见。沿Toldt间隙向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙，沿疏松间隙分离直肠后方。分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹切开盆底腹膜，在男性以显露精囊及前列腺为界，在女性以子宫颈和阴道后穹窿为界。视癌肿下缘距肛缘距离，于距癌肿下缘2～5 cm切除直肠系膜，并裸化直肠壁，然后用Endo-cutter在此处切割闭合直肠。

右半结肠操作。患者改为头低足高15°，向左倾斜10°体位。手术采用中间入路方式，将大网膜和横结肠推向头侧，小肠推向左侧腹腔，显露肠系膜根部。一般见到两个标志性结构：十二指肠水平部起始部和由横结肠根部至阑尾方向的一条搏动性脊状隆起。于脊状隆起的右侧有一条浅蓝色带，即肠系膜上静脉。将后腹膜沿肠系膜上静脉方向剪开，显露该静脉。在十二指肠水平部下方显露回结肠静脉属支。在肠系膜上静脉的右侧结扎切断右结肠静脉和回结肠静脉。在肠系膜上静脉的左侧结扎切断右结肠动脉和回结肠动脉。直视下分离脏壁层间筋膜间隙，保持脏层筋膜(系膜)的完整性。由高位结扎切断营养血管处进入Toldt间隙，钝性加锐性分离，先沿十二指肠、胰头表面至十二指肠球部表面。剥离胰头表面结缔组织，暴露胃网膜右血管，分别结扎切断胃网膜右动静脉，清除胰头十二指肠表面淋巴结。然后，向右达肾脏包膜表面，最后向阑尾方向分离至末端回肠系膜。由胃结肠韧带中部向右，沿胃网膜血管弓外侧分离至十二指肠球部。离断肝结肠韧带，沿结肠肝曲向下游离，沿右侧腹壁黄白交界线(右Toldt线)，由上至下剪开侧腹膜，与已由内侧分离的Toldt间隙相贯通。由内向外游离回盲部，使盲肠和末端回肠游离。至此，直肠部分与右半结肠部分在腹腔镜下分别游离完毕。

之后，将脐上缘观察孔绕脐扩大成5 cm切口，置入蓝碟保护切口。由此先将右半结肠癌肿及相连肠管提出体外。全系膜切除10 cm回肠远端、整个升结肠及横结肠右半。应用直径26 mm圆形吻合器和30 mm直线闭合器将回肠残端与横结肠行端侧吻合，吻合后放回腹腔。再将离断的直肠乙状结肠及其系膜提出腹腔外(图1)。保留乙状结肠血管弓，由肠系膜下动脉根部清除乙状结肠系膜，在距肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠，从而切除直肠癌肿、远端部分乙状结肠及其系膜淋巴组织。乙状结肠残端放置直径29～32 mm圆形吻合器钉钻后放回腹腔。腹腔镜由蓝碟处放入腹腔，旋转蓝碟，封闭腹腔，重建气腹(图2)。由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉钻衔接，确认肠管无扭转及衔接处未夹入其他组织后击发，完成乙状结肠残端与直肠残端的吻合。蒸馏水冲洗右侧腹腔及盆腔，查无出血点，盆腹腔放置引流管1～2根。撤掉蓝碟，逐层缝合腹壁切口(图3)。整个手术完成。

图1 脐上缘观察孔右侧绕脐扩大成5 cm切口，将离断的直肠乙状结肠及其系膜提出腹腔外。

图2 乙状结肠残端放回腹腔后，旋转蓝碟

图3 缝合的腹壁绕脐切口

2 结果

5例同时性双原发结直肠癌根治性手术均在腹腔镜及蓝碟辅助下顺利完成。术后TNM病理分期：T2N0M0 1例，T2N1M0 2例，T3N1M0 2例。手术平均时间(185±18)min，术中平均出血(115±16)ml，手术标本切缘无癌残留，淋巴结清扫数目为19～38个，平均为(30±5)个。术后无出血、感染、梗阻、吻合口瘘等并发症发生。

术后随访3～30个月，无失访病例。复查项目包括：血清CEA测定，腹部CT、结肠镜检查。未发现转移、复发病例。

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势[1]。在就诊的结直肠癌患者中，临床上偶见同时性多原发结直肠癌(synchronous colorectal carcinoma，SCC)，SCC以同时性双原发癌为多见，三个以上同时性癌灶极少见[2]。如果结直肠两个同时性原发癌灶距离较近，同位于右半结肠或左半结肠或直肠乙状结肠同一区域，手术处理较易，行右半结肠切除(或扩大右半结肠切除)，或行左半结肠切除(或扩大左半结肠切除)，或行直肠乙状结肠切除即可。如果两个同时性原发癌灶距离较远，分别位于右半结肠、左半结肠或直肠乙状结肠不同区域，手术处理则相对较难[3-4]。

自2009年9月至2014年5月我院胃肠外科接诊5例同时性双原发结直肠腺癌，一癌灶位于直肠或乙状结肠，而另一癌灶位于回盲部、升结肠或近肝区横结肠。既往Ⅰ期手术治疗此类患者，多采用大切口由剑突至耻骨联合的全结肠切除；或Ⅱ期手术分别进行直肠乙状结肠切除与右半结肠切除。Ⅰ期手术创伤大，术后并发症较多，术后恢复慢，多数患者难以承受。分期手术，患者要承受再次手术的痛苦，另一癌灶病情往往进展，而得不到及时的根治[5-6]。

我院胃肠外科结合腹腔镜手术创伤小、恢复快的微创优点及“蓝碟”既能保护切口又能自由闭合的特点，对5例同时性双原发结直肠腺癌患者实施了Ⅰ期根治性双原发癌切除术。根据结直肠血管解剖结构特点，升结肠、横结肠血管来自肠系膜上动静脉，降结肠、乙状结肠和直肠血管来自肠系膜下动脉，分别进行了右半结肠切除和直肠乙状结肠切除，保留了部分结肠(左半横结肠及降结肠)及功能，腹部仅有一5 cm长的纵向绕脐切口。大大减轻了手术对患者的创伤，又提高了术后患者的生存质量。

本组5例的手术及随访结果均显示，腹腔镜与“蓝碟”相结合实施根治性手术对同时性双原发结直肠癌具有手术创伤小，术中出血量少，术后恢复快，住院时间短等优点，可明显改善患者术后生活质量，值得临床推广和应用。

参考文献：

[1] 陈志辉,宋新明.多原发性结直肠癌的研究进展[J].结直肠肛门外科,2008,14(6):434-436.

[2] 何建军.中国人2025例多原发结直肠癌荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志, 2006,9(3): 225-229.

[3] 张常华,何裕隆,詹文华,等.结直肠同时性多发癌临床病理特征分析[J].中华普通外科杂志, 2006,21(8):549-552.

[4] Park IJ,Yu CS,Kim HC,et al.Metachronous colorectal cancer[J].Colorectal Dis,2006,8(4):323-327.

[5] Oya M, Takahashi S, Okuyama T,et al.Synchronous colorectal carcinoma: clinico-pathological features and prognosis[J].Jpn J Clin Oncol, 2003, 33(1):38-43.

[6] Das A, Chak A, Cooper GS.Temporal trend in relative risk of second primary colorectal cancer[J].Am J Gastroenterol, 2006,101(6):1342-1347.