内侧髌股韧带重建术中应用止血带对髌骨轨迹的影响

王军马世云 王飞 苏柯

（沧州市中心医院骨二科，河北沧州 061000）

内侧髌股韧带重建术中应用止血带对髌骨轨迹的影响

王军*马世云 王飞 苏柯

（沧州市中心医院骨二科，河北沧州 061000）

背景：内侧髌股韧带（MPFL）是限制髌骨向外侧脱位的主要静力稳定结构，MPFL重建术成为治疗髌骨不稳的主要选择。术中止血带的应用对减少出血量，改善手术视野提供了重要保障，同时也不可避免改变了股四头肌的张力，然而对于髌骨轨迹是否产生明显影响一直未有明确定论。

目的：比较MPFL重建术中应用止血带对髌骨轨迹的影响。

方法：2008年3月至2011年2月行双束解剖重建MPFL的髌骨复发性脱位患者53例（66膝），男23例（28膝），女30例（38膝）；年龄18～34岁，平均26岁。发病至手术时间1个月～13年，其中44例有明显外伤致髌骨脱位史。术中观察止血带充气前、后对髌骨轨迹的影响，以及是否需行外侧支持带松解。

结果：53 例（66 膝）中，止血带未充气时，判断需行外侧支持带松解者 5 膝（5/66）；止血带充气后，判断需行外侧支持带松解者 6 膝（6/66），两 者 比 较无统计学差异（P＞0.05）。重建 MPFL 后再次 应 用 止 血 带观察，当 止 血带充气时，66 膝髌骨轨迹良好；当止血带放松后，2 膝出现髌骨内移（2/66），两者比较无统计学差异（P＞0.05）。

结论：使用止血带前、后对髌骨轨迹无明显影响，术中观察髌骨轨迹良好则无需行外侧支持带松解。

止血带；髌骨；松解；重建

Background:The medial patellofemoral ligament(MPFL)is a very important structure to avoid lateral dislocation of patella.The reconstruction of MPFL had been the first choice of treatment for unstable patella.Intraoperative tourniquet has been widely applied,which can improve surgical field and reduce bleeding,but also will inevitably change the tension of quadriceps.It has been no definite conclusion whether tourniquet has obvious effect on patellar tracking.

Objective:To observe the patella tracking before and after tourniquet inflation.

Methods:A total of 53 patients(66 knees)underwent double-stranded anatomic reconstruction of MPFL between March 2008 and February 2011.There were 23 males(28 knees)and 30 females(38 knees)with a mean age of 26 years(range,18-34 years).The duration from onset of disease to surgical treatment was one month to 13 years.Forty four patients had the history of patellar dislocation caused by trauma.Patella tracking was observed before tourniquet was inflated and after it was released.The lateral retinacular release was recorded.

Results:The lateral retinaculum needed to be released in 5 knees before tourniquet inflation and in 6 knees after tourniquet inflation(P＞0.05).Under the circumstances of tourniquet inflation,66 knees had normal patellar tracking after reconstruction of MPFL;under the circumstances of tourniquet release,patellar medial transfer happened in 2 knees(P＞0.05).

Conclusions:The application of tourniquet has no significant effect on the patella tracking.It is unnecessary to release the lateral retinaculum when patellar tracking is normal during MPFL reconstruction.

髌骨不稳由骨性解剖异常以及软组织限制性不足所致，目前多数学者主张积极手术治疗[1]。近年来的解剖及生物力学研究已经证实，内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）是 限 制 髌 骨向外侧脱位的主要静力稳定结构。髌骨脱位时造成MPFL损伤，导致髌骨内侧稳定力量减弱，可引起髌骨脱位复发。因此，MPFL重建旨在恢复正常髌周组织的解剖结构，成为治疗髌骨脱位的主要手术选择。然而有报道显示，全膝关节置换术等术中使用止血带明显影响髌骨轨迹[2]。本研究采集髌骨复发性脱位患者的病例资料，关节镜下观察术中应用止血带前、后对髌骨轨迹的影响，以及是否增加外侧支持带的松解率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年3月至2011年2月行双束解剖重建内侧髌股韧带治疗髌骨复发性脱位患者53例（66膝），男23例（28 膝），女30例（38膝）；年龄18～34 岁，平均26岁。发病至手术时间1个月～13年，其中44例有明显外伤致髌骨脱位史。入院体格检查发现，患膝关节完全伸直位或屈膝 30°位，将髌骨向外侧脱位时感觉终末点是“软的”或者没有终末点；且屈膝 30°位时，髌骨可从中心位置被向外侧推移超过 10 mm。本组患者 Q 角为 15.2°±3.8°。术前行膝关节正、侧位 X 线片，对下肢力线、髌骨高度进行评估；膝关节屈曲20°行横断面CT平扫，测量髌骨外移率及髌倾斜角；术前进行关节功能评分。排除标准：①既往有膝关节手术史；②膝关节Q角＞20°；③高位髌骨；④膝关节交叉韧带及侧副韧带损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 判断使用止血带前、后是否需行外侧支持带松解术：术前对每例患者进行CT检查，测量髌骨外移率及髌倾斜角度，结合被动髌骨倾斜试验及髌骨滑动试验初步判断外侧支持带张力。术中在止血带不充气的情况下，关节灌洗液中加入少许肾上腺素，常规关节镜前内、前外侧入路，处理伴随的关节内病变，如半月板切除、修复，软骨修整，游离体取出等。然后术中镜下进一步观察髌股关节对合关系，评估外侧支持带张力，决定是否需行外侧支持带松解术。判断外侧支持带松解与否的指标[3]：当膝关节屈曲10°～30°时，关节镜下可见髌骨在滑动中向外侧倾斜，髌股关节间隙出现明显的外窄内宽表现，伸膝位用探针触探外侧支持带，可明显感觉到张力较高，有紧张感；屈膝20°～30°时向内侧推动髌骨≤髌骨宽度1/4，或无法将髌骨的外缘翻起。记录需行外侧支持带松解的病例，但并不立即进行松解，抬高肢体驱血，将止血带充气，再次探查评估髌股关节对合关系及外侧支持带紧张度，若需行外侧支持带松解则用射频刀行松解术。松解范围为髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处，距髌骨外缘约 5 mm，仅松解滑膜和外侧支持带，同时在关节镜下观察髌股内外间隙的改变情况，向外侧翻起髌骨可达50°以上，证实外侧支持带已得到充分松解。

1.2.2 MPFL 重建术：取自体股薄肌肌腱（或取半腱肌肌腱加强）修整后，折叠成两股，返折端编织缝合2.5 cm，另一端两股肌腱分别缝合牵引线备用。将股骨内侧髁的最高点和股骨内收肌结节之中点初步选定为股骨止点，髌骨内缘中上 1/3处为髌骨止点，选择满意的等长位点。将编织缝合的返折端以 7 mm 可吸收界面螺钉固定于股骨隧道。髌骨前正中长约 4 cm 切口，移植肌腱经股骨切口，紧贴关节囊外侧面由髌骨侧切口导出，另一端两根肌腱由髌骨切口导出后分成上下两束，首先固定下直束，屈膝 60°固定髌骨于股骨滑车中央，将移植肌腱游离端初步固定于选定位置之髌骨内缘及前面。上斜束在保持与下直束相同张力条件下固定于接近髌骨上极处。将股内侧肌斜头在髌内侧附丽点的腱性组织连同肌肉切开后向下及内侧移位缝合于重建的髌股韧带上斜束靠近髌骨止点的位置。具体步骤：进行初步固定后，行伸屈膝活动，手法和关节镜探查，之后调整张力，最后固定。

1.2.3 确认髌骨轨迹是否良好：再次使用关节镜检查在全范围屈伸膝过程中髌骨轨迹是否已经恢复正常，尤其是在屈膝的起始阶段，要保证髌骨能够顺利进入股骨滑车，不存在任何撞击或阻挡。然后放松止血带，观察髌股关节内外间隙的改变情况，观察髌骨有无过度矫正内移或倾斜，记录髌股关节对合关系发生改变的病例。

1.3 术后处理

术后不放置引流管，使用膝关节支具保护。术后随访6个月记录并发症的发生和转归。手法检查髌骨稳定性，记录发生再脱位的病例数。Kujala评分[4]和主观问卷评分[4]进行膝关节功能评估。

1.4 统计学处理

应用 SPSS l3.0 统计学软件，应用止血带前、后对髌骨轨迹的影响采用 R 检验进行比较，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

行MPFL重建的53例（66膝）中，应用止血带前5膝（5/66）髌骨明显倾斜，需行外侧支持带松解，应用止血带后 6 膝（6/66）需行外侧支持带松解。进行外侧支持带松解的患者髌骨倾斜角平均为 5.9°±4.5º，髌骨外移度平均为32%；未进行外侧支持带松解的患者髌 骨 倾 斜 角 平 均 为 15.9°±6.5º，髌 骨 外 移度 平 均 为14%。患者应用止血带前、后自身对照的两组数据结果显示，使用止血带后对髌骨轨迹及倾斜无明显影响，髌骨外侧支持带的松解率无显著变化（χ2=0.099, P=0.753）。

重建MPFL后，止血带充气时，66膝（66/66）的髌股关节对合关系良好，放松止血带后，2膝（2/66）在屈膝起始阶段出现髌骨稍向内侧移位，继续屈膝达60°时，髌骨回到滑车中央，故未行特殊处理。患者应用止血带前、后自身对照的两组数据结果显示，止血带的使用对重建MPFL后髌股关节对合关系无明显影响（χ2=0.508,P=0.476）。

53例（66膝）均 获 得 随 访 ，随 访 时间 为 6～24 个月，平均18个月。随访期间无严重并发症发生，无下肢深静脉血栓形成，无再脱位和严重关节屈伸受限，关节功能评分显著提高。典型病例见图1。

3 讨论

髌骨的稳定性依靠髌骨及股骨髁的几何形状，周围关节囊、韧带及髌韧带的静力性平衡和股四头肌内外侧力量的动力性平衡。髌骨不稳定常发生在膝关节发育不良的基础上，但其局部表现均为膝关节内侧软组织松弛薄弱，外侧软组织挛缩及内侧肌力减弱、Q角增大。上述因素加剧了髌骨向外侧脱位，内侧肌力的减弱更间接加大了Q角。髌骨倾斜或半脱位使髌股关节接触面及接触应力改变，甚至出现髌骨弹跳及局部摩擦加重，容易导致关节软骨退变，是骨关节炎的常见诱因[6]。因此，应尽早治疗髌骨不稳定。

近年来的解剖及生物力学研究已经证实，MPFL是 限 制髌 骨向 外侧 脱位 的 主要 静力 稳定 结 构[7,8]。 髌骨脱位时造成MPFL损伤，导致髌骨内侧稳定力量减弱，可引起髌骨脱位复发。近年来，MPFL重建术成为治疗髌骨不稳的主要选择。而双束解剖重建手术在重建韧带等长性的基础上，解剖模拟MPFL的髌骨侧板层附着形态结构，以恢复其在维持髌骨轨迹中的正常生理功能，被越来越多的学者所接受[9]。

3.1 应用止血带对外侧支持带松解率的影响

大多数医师在行MPFL重建手术中习惯应用止血带，因为它可以减少出血量、使视野清晰、缩短手术时间等。然而近年来有研究指出，大腿近端安装止血带会增加股四头肌张力，如在全膝关节置换术中应用止血带可明显影响髌骨的运动轨迹，增加外侧 支 持 带 松 解 率[10]。Husted 和 Toftgaard Jensent[11]指出，对于髌旁内侧入路的全膝关节置换术，术中止血带的使用明显影响髌骨轨迹。Husted 和 Jense[12]的研究显示，术中放松止血带可使所有患者的髌骨轨迹不良得到改善，使31%患者避免了外侧支持带松解。Komatsu 等[13]利用张力传感器观察止血带放松前、后外侧支持带的张力变化，结果发现不同手术入路患者止血带放松前、后外侧支持带的张力均会发生明显变化。分析原因可能是高压止血带的位置对体积相对硕大的股外侧肌的挤压作用所产生的外向张力和位移，明显影响了髌骨的稳定性。这种情况在大腿围度较大的患者中更为明显。

对于MPFL重建术是否常规进行外侧支持带松解一直尚存争议。有文献报道在复发性髌骨脱位的病理原因方面，髌骨外侧支持带的挛缩并非主要原因。Donell[14]认为在采用自体半腱肌腱重建 MPFL 术式后，外侧松解手术几乎可以省略，至于远端重建手术更无必要实施，并指出利用半腱肌腱重建的MPFL的张力强度约为正常MPFL的10倍，足以承受任何促使髌骨外向移位的暴力。不必要的外侧支持带松解可能引起髌骨松弛度增加并发髌骨向内侧半脱位[15]。而且，对于内侧支持带切开行髌股韧带重建的患者，内侧血供破坏明显，外侧支持带松解后可能会出现相应的并发症，如术后肿胀、关节腔积血、疼痛、切缘皮肤血供受损等诸多并发症[16]，故应慎行。

图1 患者，女，28 岁，主因外伤后复发性髌骨脱位入院，术前CT（A）可见髌骨向外侧移位倾斜；术中关节镜下（B）可见髌股对合不佳，髌股内外侧间隙不对等；MPFL 重建术后关节镜下（C）和术后CT（D）可见髌股轨迹恢复正常

在进行MPFL重建手术时，外侧支持带松解术不作为常规治疗，需要精确的判断髌股关节的适配性，术中通过关节镜动态观察髌骨的运动轨迹，从而判断是否需要行外侧支持带松解术。本研究中行MPFL重建的患者应用止血带后，股四头肌的张力提高并未增加其外侧支持带的松解率，考虑与股内侧肌与髌骨内侧支持带并未切断，其对髌骨倾斜有着明显的限制作用有关，所以并未像全膝关节置换术中髌骨内侧稳定结构切开，从而导致髌骨受力不均衡，出显明显的髌骨轨迹异常。黄永刚等[17]在止血带对髌股关节影响的研究中，应用大腿近侧止血带后，行CT检查测量髌骨外侧角及吻合角，认为应用止血带前、后两组比较无统计学差异，这与我们得出的结论相似。

3.2 MPFL 重建后观察髌骨运动轨迹

本研究在MPFL重建完成后，观察髌骨的运动轨迹良好，与股骨滑车重新有了良好的匹配；术后放松止血带，再次观察髌骨运动轨迹，并未出现倾斜及过度的髌骨内移，可见止血带对术中重建髌股韧带的张力调整无明显影响。结论认为，基于解剖重建和等长重建等理论基础上行双束解剖重建MPFL，可最大程度地模仿髌股韧带的解剖学结构，具有良好的等长性，维持髌骨正常的运动轨迹。

总之，建议行MPFL重建手术时，应用止血带的情况下动态观察髌骨运动轨迹，判断是否需行外侧支持带松解术，止血带的应用对外侧支持带的松解率无明显影响，且应用止血带对重建MPFL时韧带张力及髌骨位置的调整无明显影响。但是应用止血带对下肢血栓、肌肉损伤、术后疼痛的影响仍需进一步关注。

[1]Fukushima K,Horaguehi T,Okano T,et al.Patellar dislocation:arthroscopic patellar stabilization with anchor sutures. Arthroseopy,2004,20(7):761-764.

[2]Mason BM,Tokish JT.The effect of a tourniquet on intraoperative patellofemoral tracking during total knee arthroplasty.JArthroplasty,1999,14(2):197-199.

[3] 敖英芳主编.膝关节镜手术学.北京大学医学出版社, 2004,111-114.

[4]Kujala UM,Jaakkola LH,Koskinen SK,et al.Scoring of patellofemoral disorders.Arthroscopy,1993,9(2):159-163.

[5]Drez D Jr,Edwards TB,William CS.Results of medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of patellar disloeation.Arthrscopy,2001,17(3):298-306.

[6]Nomura E,lnoue M,Kurimura M.Chondral and ostcochondral injuries associated with acute patellar dislocation.Arthroscopy,2003,19(7):717-721.

[7]Desio SM,Urks RT,Aehus KN.Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee.Am J Sports Med, 1998,26(1):59-65.

[8]Conlan T,Garth WP Jr,Lemons JE.Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee.J Bone Joint SurgAm,1993,75(5):682-693.

[9]Parker DA,Alexander JW,Conditt MA,et al.Comparison of isometric and anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament:a cadaveric study.Orthopedics, 2008,31(4):339-343.

[10]Thorey F,Stukenborg-Colsman C,Windhagen H,et al.The effect of tourniquet release timing on perioperative blood loss in simultaneous bilateral cemented total knee arthroplasty:a prospective randomized study.Technol Health Care,2008,16(2):85-92.

[11]Hustod H,Tongaard Jensan T.Influence of the pneumatic tourniquet on patella tracking in total knee arthroplasty:a prospactive randomized study in 100 patients.J Arthroplasty,2005,20(6):694-697.

[12]Husted H,Jense TT.Influence of the pneumatic tourniquet on patella tracking in total knee arthroplasty.J Arthroplasty, 2005,20(6):694-697.

[13]Komatsu T,Ishibashi Y,Otsuka H,et al.The effect of surgical approaches and toumiquet application on patellofemoral tracking in total knee arthropsty.J Arthroplasty,2003,18 (3):308-312.

[14]Donell S.Patellofemoral dysfunction.Extensor mechanism malalignment.Curr Orthop,2006,20(2):103-111.

[15]Fithian DC,Paxton EW,Cohen AB.Indications in the treatment of patellar instability.J Knee Surg,2004,17(1):47-56.

[16]Vialle R,Tanguy JY,Cronier P,et a1.Anatomic and radioanatomic study of the lateral genieular arteries,application to prevention ofpostoperative hemarthrosisafterarthroscopic lateral retinacular release.Surg Radiol Anat, 1999,21:49-53.

[17]黄钢勇,魏亦兵,陈飞雁,等.安装大腿近侧气囊止血带对髌股关节运动的影响.中华外科杂志：电子版,2010,4(3): 348-351.

Evaluation of patella tracking in anatomic reconstruction of medial patellofemoral ligament with or without tourniquet

WANG Jun*,MAShiyun,WANG Fei,SU Ke
(Depatrtment of Orthopedics,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou 061000,Hebei,China)

tourniquet;patella;release;reconstruction

*通信作者：王军，E-mail:13393275656@163.com