先天性脊柱侧凸伴发畸形*D

刘森刘嘉琦吴南吴志宏邱贵兴**

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

先天性脊柱侧凸伴发畸形*D

刘森1刘嘉琦1吴南1吴志宏1邱贵兴1**

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

先 天 性 脊 柱 侧 凸（Congenital scoliosis,CS）是 椎体先天畸形导致的一种少见疾病，是指由于椎体结构缺陷导致的＞10°的脊柱侧凸[1]，活产儿发病率约为1‰[2]。目前，临床上常用 Hedequist和 Emans[3]根据椎体结构提出的CS分型方法：椎体形成障碍为Ⅰ型，椎体分节障碍为Ⅱ型，同时具备上述两者特征为Ⅲ型。病因学方面尚无明确解释。CS可给患者造成严重的形体畸形以及心理负担，如胸椎受累时可因胸廓畸形而限制肺部发育，从而导致严重的通气功能障碍，影响患者正常生活。临床上可以观察到CS患者并非仅有椎体畸形，其他系统如心脏、脊髓、肾脏、消化道均可合并畸形。Beals等[4]、Basu 等[5]、Shen 等[6]各自的回顾性研究中统计CS患者合并其他先天缺陷的比例为55%～66%。检索PubMed以及万方数据库尚无CS患者合并多系统畸形情况的综述类文献，故本文复习近年来的相关文献，就上述问题作一综述。

1 合并畸形概述

Beals等[4]、Basu 等[5]、Shen 等[6]均对 CS 患者进行了回顾性研究。Beals等[4]研究发现 218 例 CS 患者中61%合并 其他 畸 形 ，且 34%合 并2 处及 以上 其他 畸形，3.2%甚至合并 5 处其他畸形。Basu 等[5]的结果显示126例CS患者中55%合并其他畸形，文中未对伴发畸形的重叠状况进行报告，但其中有24例综合征患者：VATER综合征13例、Goldenhar综合征5例、Poland 综合征 3例，Noonan 综 合 征 、CHARGE综 合 征 、Melanocytic综合征和 Naevus综合征各 1 例。与 Basu等[5]的结果 相 似 ，Shen 等[6]亦 未对 CS 患者并发 多 种畸形情况进行统计，但报道了 7 例综合征：Klippel-Feil综合征 2 例，Freeman-Sheldon 综合征、Jarcho-Levin 综合征、锁骨颅骨发育不全综合征、Turner综合征、先天性无痛无汗症（congenital insensitivity to pain with anhidrosis,CIPA）各 1例。

2 合并其他骨骼畸形

CS患者除椎体畸形外，可合并其他骨骼畸形，但文献报道的发生率差距较大。Beals等[4]对 218 例 CS患者的畸形进行统计，其中77例（35.3%）合并一种或多种骨骼系统畸形，下肢、上肢发育不全分别为21例和 19例，扁平足 20 例，Sprengel畸形（先天性翼状肩胛畸形、肩胛高位症）[7]18 例，髋关节脱臼 18 例，多指（趾）3 例。Shen 等[6]对 226 例 CS 手术患者进行总结，发现合并肢体骨骼畸形11例（4.9%），其中上肢3例、下肢8 例，远低于 Beals等[4]的报道。Basu 等[5]和 Bollini等[8]的结果相近且介于上述两位学者的结果之间，分别为 14.3%和 14.7%。CS 患者并发骨骼畸形的比例差异如此之大，可能与临床资料完善程度、人种、环境等因素有关，尚无文献证实。

Tsirikos等[9]对肋骨畸形方面进行了较为详细的报道，620例 CS 手术患者中119 例（19.2%）合并肋骨形态异常，其中主要为复杂畸形，且肋骨畸形多发生于胸段或胸腰段单侧椎体分节不良患者，凹侧明显多于凸侧，与侧凸角度无关。肋骨畸形会影响胸廓外形和功能，但与无肋骨畸形CS患者相比是否会进一步限制肺功能发育尚无文献报道。

3 合并心脏畸形

早在20世纪50～60年代，人们就发现部分先天性心脏病患者合并脊柱畸形[10,11]，Van Biezen 等[12]发现先天性心脏病手术患者中脊柱侧凸发生率约为40%，远高于一般人群中的发生率[13]。Beals等[4]统计发现，218例 CS 患者中19例（8.7%）合并心脏畸形，最多的是室间隔缺损（Ventricular septal defect,VSD）8 例，其次是房间隔缺损（Atrial septal defect,ASD）、右位心、法洛氏四联症（Tetralogy of Fallot,TOF）各 3 例，肺动脉 狭 窄 和 动 脉 导 管 未 闭（Patent ductus arteriosus, PDA）各 1 例 。 Basu 等[5]汇 总 1995～2000 年 共 计 126例临床资料完整的CS患者信息，统计发现心脏畸形的 发 病 率 较 高 ，为 22.2%，最 常 见 的 同 样 是 VSD（50% ）。 Perez-Caballero 等[14]的 结 果 与 Basu 等[5]相近，87例 CS 手术患者中18例（20.7%）曾行先心病手术，最多的仍为 VSD。Liu 等[15]和 Shen 等[6]分别回顾性分析了北京协和医院不同时期收治的CS手术患者，合并心脏畸形的比例分别为 14.1%和 18.1%，与前面报道不同的是，这两组患者中为最常见的心脏畸形为瓣膜畸形，其次为ASD，VSD仅为极少数。上述文献数据汇总结果详见表1。

从目前的报道来看，合并心脏畸形并未给CS患者的治疗带来影响。Liang 等[16]发现脊柱畸形并不影响心脏功能的正常发育，这与椎体畸形影响肺功能发育截然不同：心脏位于胸腔中央，在生长发育过程中不受胸廓压迫、限制，而且心脏的搏动是主动过程，不受呼吸运动影响。Farley 等[17]对 48 例合并先天性心脏病的CS患者进行随访，认为先天性心脏病并不影响脊柱畸形的治疗，可像单纯CS患者一样处理。但 Coran 等[18]对 74 例患者随访后发现，围手术期紫绀是围手术期死亡及引起术后并发症的危险因素，提示CS合并心脏畸形患者行手术治疗时需警惕围手术期心脏并发症。

4 合并脊柱内畸形

脊柱内畸形会造成生长过程中神经进行性缺失、弯曲进展，并且极大增加了术中神经损伤的风险[5]。在MRI技术广泛应用于临床之前，医师只能借助椎管内造影对脊柱内畸形进行检查，因造影剂具有毒性，椎管内造影仅用于术前有明显下肢神经系统症状的患者[5]，故早期 CS 患者脊柱内畸形的检出率较低。Bernard 等[19]对 25 例 CS 患者进行了椎管造影，共检出脊柱内畸形8例（32.0%），其中脊髓纵裂2例，脊髓狭窄2例，脊髓消失2例，脊髓栓系、脊髓移位各1例。 这 与同时期 Winter等[20]、Hood 等[21]、Blake 等[22]的研究结果相近。20世纪 90 年代初，随着 MRI技术的推广，脊柱内畸形的检出率有所提高。Bradford 等[23]首次报道应用MRI技术对CS患者进行评估，42例CS 患者中检出16 例（38.1%）合并脊柱内畸形，其中脊髓栓系10例，脊髓纵裂7例，脊髓空洞4例，并据此建议对腰骶部后凸、有神经症状、脊柱体表有毛发患者进行术前 MRI。但 Prahinski等[24]认为神经系统查体异常与脊柱内畸形无关联，应对所有患者进行MRI。Basu 等[5]在回顾性研究中发现 37.3%患者合并脊柱内畸形，其中最常见的为脊髓栓系（16例）、脊髓空洞（13例）、低位圆锥（10例）、脊髓纵裂（8例），并且发现合并脊柱后凸畸形、颈胸节段畸形、椎体分节不良者更易发生脊柱内畸形，未发现神经系统体征与椎体内畸形间有关联。同期，国内的马兆龙等[25]总结了南京鼓楼医院211例CS患者中合并脊髓畸形44例（20.9%），其中脊髓空洞 25 例（11.9%），脊髓纵裂 30例（14.2%），马 尾终丝栓系 28 例（13.3%），低 位 圆锥12 例（5.7%），未发现脊柱内畸形与椎体畸形间有显著的对应 关 系 ；Shen 等[6]总结 北 京 协 和医院 226 例 CS患者中99例（43.8%）合并椎体内畸形，最常见的为脊髓纵裂68例，其次为脊髓空洞症41例和脊髓栓系26例。与 Basu 等[5]的结果类似，Shen 等[6]同样发现椎体分节不良、胸段畸形者易合并脊柱内畸形，且MRI与神经系统查体结果间无关联。上述文献数据汇总结果详见表2。

5 合并泌尿生殖系统畸形

CS患者在泌尿生殖系统方面亦常见畸形。Cowell等[26]对 Alfred I.duPont研究所收治的 CS 患者进行总结，首次发现13%的患者同时存在不同程度的肾脏畸形，但只有1例有临床表现，其余患者均无任何 主诉 。 此后 ，Drvaic 等[27]、Beals等[4]、Rai等[28]、Basu等[5]、Shen 等[6]在回顾性研究中均报道有 CS 患者合并泌尿生殖系统畸形，详细统计数据见表3。

表1 CS患者合并心脏畸形文献数据汇总

表2 CS患者合并脊柱内畸形文献数据汇总

上述5项回顾性研究共涉及患者724例，合并泌尿系畸形共186例（25.7%），最常见的两类畸形为：孤立肾（单侧肾缺如）59例，占所有畸形的31.7%，占总患者数的 8.1%；肾异位 39 例，占所有畸形的 21.0%，总患者的5.4%。

6 合并消化系统畸形

CS合并消化系统畸形的报道最先见于严重消化道畸形患者的回顾性研究。Denton 等[29]回顾性分析了1952～1977年出生的94例先天性肛门闭锁患者，共计36例（38.3%）合并脊柱畸形，其中30例涉及骶骨，30例骶骨畸形患者中26例为骶骨发育不良，3例为骶骨发育发育不对称，1例为骶骨完全缺失。而Migliazza 等[30]总结了 117 例 先天性 膈疝患 者 的尸检 结果，共计37例（31.6%）合并骨骼畸形，其中8例为椎体畸形。

消化系统畸形患者中部分合并椎体畸形，反之亦 有 相 似 的 结 果 。Beals等[4]的 研 究 发 现 ，218 例 CS患者中33例（15.1%）合并消化道畸形，分别为先天性肛门闭锁 18 例、疝 14 例、食道闭锁 1 例。Shen 等[6]回顾性分析 226 例 CS 患者中12 例（5.3%）合并消化系统畸形，其中脾大6例，副脾3例，肛门闭锁2例，先天性肥厚性幽门梗阻1例，该研究只要求双肾B超结果完善，并未要求全面的消化道检查，也未对既往的疝修补术史进行统计，因此在消化系统方面的统计结果可能有所遗漏，故统计结果较前者稍低。由于消化道B超与脊柱矫形手术无密切联系，以往临床中完善率较低，所以CS合并消化系统畸形的报道相对较少、部分合并消化道畸形的患者可能被遗漏，提示辅助检查完善与否可能影响合并畸形的检出率。

7 展望

CS患者并非单纯椎体畸形，与一般人群相比合并多系统畸形的比例更高，这对临床医师有两点提示：①临床上不应仅关注脊柱畸形的治疗，应详细询问既往史、仔细全身查体，除完善脊柱影像学检查外，还应完善其他系统的评估，以发现潜在的合并畸形，指 导患者尽早处理。 ② 基础研 究 方 面，椎体、骨骼、心脏、泌尿系统在发育过程中均起源于中胚层，消化系统则由脏壁中胚层和内胚层共同发育而来，脊髓由神经外胚层发育而来，其发育过程中亦与椎体发育有密切的相互作用。椎体畸形合并这些系统的异常，提示在其胚胎发育阶段可能有某种因素不但干扰了椎体的正常发育，同时影响了中胚层其他器官发育或中胚层与内、外胚层之间的相互作用信号通路，为CS的病因学研究提供了新的研究线索。

表3 CS患者合并泌尿生殖系统畸形文献数据汇总

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国家自然科学基金资助项目（81271942）；北京协和医学院2013年度大学生创新项目（2013zlgc0628）

**通信作者：邱贵兴，E-mail:qiuguixingpumch@gmail.com