关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗冻结肩

喻飞 刁乃成 杨波 李强

（首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京100050）

关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗冻结肩

喻飞 刁乃成 杨波 李强*

（首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京100050）

背景：冻结肩是临床常见疾病，治疗方法较多，大部分患者可以通过保守治疗治愈。而对于保守治疗无效的患者，目前有文献报道应用关节镜下松解结合麻醉下手法松解治疗，效果满意。

目的：通过术前和术后肩关节活动度及疼痛程度的变化来评估关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗冻结肩的效果。方法：回顾性分析2011年1月至2013年12月接受关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗的21例冻结肩患者的病例资料。年龄48～67岁，平均55.85岁；男6例，女 15 例；左侧 14例，右侧7例；原发性12例，继发性9 例。所有患者均经 6～18个月，平均 11.23个月的保守治疗无效后行关节镜松解术结合麻醉下手法松解。

结果：全 部 获得 随 访，随访 时 间为 7～32 个月 ，平 均 15.57 个 月 。被 动 前屈 、外 展 、外旋 活 动度由 术 前平 均 86.0°±10.8°，47.4°±7.5°，4.3°±7.8°提升至术后平均 142.1°±11.8°，92.6°±12.1°，57.6°±19.8°（P＜0.001）。Constant-Murley 肩关节功能评分从术前平均（12.9±2.1）分提高至术后平均（26.2±2.4）分。所有患者术后肩关节疼痛均有不同程度减轻。VAS 评分由术前平均（7.4±1.1）分降至术后平均（2.5±1.0）分（P＜0.001）。

结论：关节镜松解术结合麻醉下手法松解是治疗冻结肩的有效手段。

冻结肩；关节镜；关节囊松解

Background:Frozen shoulder is a common disorder,which is described as a self-limiting condition with spontaneous tendency to recover.To those patients in whom conservative treatment is failed,arthroscopic treatment combined with manipulation has been proven to be effective.

Objective:To assess the changes of should joint range of motion and pain and investigate the clinical efficacy of frozen shoulder treated by arthroscopy and painless manipulation.

Methods:Twenty one patients who underwent arthroscopic capsular release and painless manipulation for frozen shoulder between January 2011 and December 2013 were enrolled in the retrospective study.There were 6 males and 15 females with a mean age of 55.85 years(range;48 to 67 years).The left shoulder was involved in 14 cases and the right was involved in 7 cases.Of them,12 patients suffered from primary disease and 9 with secondary disease.Arthroscopic capsular release and painless manipulation was performed in all patients after a mean of 11.23 months of physical therapy(range,6 to 18 months).

Results:The mean duration of follow-up was 15.57 months(range,7 to 32 months).The mean ROM of forward flexion,abduction,external rotation were significantly increased postoperatively as compared with preoperative ones(86.0°±10.8°vs. 142.1°±11.8°,47.4°±7.5°vs.92.6°±12.1°,4.3°±7.8°vs.57.6°±19.8°,P＜0.001).Preoperative Constant-Murley functional score was 12.9±2.1 and postoperative one was 26.2±2.4.Shoulder pain relieved to some extent.VAS score decreased from 7.4±1.1(preoperative mean)to 2.5±1.0(postoperative mean,P＜0.001).

Conclusions:Arthroscopic capsule release and painless manipulation is an effective method for the treatment of frozen shoulder.

冻结肩是临床常见病，部分学者将其描述为一种自限性疾病，一般12～24个月自愈；另有学者发现部分患者即使过了5～7年仍然有症状，且肩关节活动严重受限[1]。关节镜松解术治疗冻结肩关节僵硬在国外已得到广泛开展，目前国内也已开展。我科2011年1月至2013年12月行关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗冻结肩患者21例，效果满意。

0.5 %聚维酮碘：将5%的聚维酮碘（5%聚维酮碘，石家庄市光华药业有限公司生产）用无菌生理盐水稀释至0.5%，作为对照实验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本 组21 例 ，男6 例 ，女 15 例 ；年 龄48～67，平 均55.85 岁；男6例，女15 例；左侧14例，右侧7例；原发性12例，继发性9例。12例原发性冻结肩患者中5例有糖尿病史；9例继发性冻结肩患者均为外伤性导致。所有患者常规行肩关节正位、出口位X线片和MRI。所有患者均经过 6～18 个月，平均 11.23 个月的保守治疗（包括口服药物、关节腔内类固醇注射、物理治疗和功能锻炼）无效后行关节镜松解术结合麻醉下手法松解。入选标准：①诊断为肩关节僵硬；② 35～70岁；③ 同一组手术医师；④ 随访时间≥6个月。排除标准：①伴盂肱骨关节炎；②部分或完全肩袖撕裂；③肱骨头骨折或脱位；④感染；⑤随访时间＜6 个月。术前、术后进行 Constant-Murley 肩关节功能评分，并采用VAS评分评价疼痛程度。

1.2 手术方法

全身麻醉后记录患侧肩关节被动活动范围。先进行手法松解肩关节，操作时注意避免使用暴力，尽量应用短力臂，以避免骨折。手法松解后，取侧卧位，将患肢上臂悬吊牵引，常规消毒铺单，通过肩关节后方关节镜入路进入盂肱关节，探查关节内滑膜、二头肌腱、肱骨头、肩袖、关节盂及盂唇。随后建立前上方通道，从肱二头肌长头下方及肩胛下肌上方插入套管。首先，切除增生水肿滑膜，松解关节内粘连带，最关键的是松解肩袖间隙。汽化刀行肩袖间隙及前侧关节囊，后、下方关节囊和盂肱中韧带松解。然后，再将关节镜头从前方通道置入，高频汽化刀从后方入路置入，松解后侧关节囊，以缓解内旋受限。最后，松解下方关节囊，以利于屈曲和外展。因为腋神经靠近下关节囊走行，松解下方关节囊时要紧贴盂唇下缘进行，以避免损伤腋神经。在松解过程中可间断性的检查肩关节的活动，为松解部位提供参考的同时可行辅助手法松解。然后改为肩峰下入路，清理肩峰下间隙，合并肩峰撞击征者行肩峰成形术，常规检查肩袖。关节镜松解术完成后，再次进行肩关节手法松解，检查手术效果，如仍有紧张的部位可继续进行镜下松解。

1.3 术后处理

患者术后均早期进行康复训练，康复计划遵循循序渐进的原则，主要包括每日2次的被动活动练习。主动练习包括肩周肌等长收缩训练（耸肩、握拳等）、钟摆练习、前屈、外旋、手指爬墙等。训练后使用冻敷；所有患者术后均口服非甾体类消炎药及弱阿片类药物进行镇痛。所有患者均无需肩部吊带固定，并鼓励日常活动中主动使用患侧肩关节。给患者制定出院后的康复计划，指导患者进行康复训练，叮嘱患者每月1次定期复诊，随访时间≥6个月，及时调整康复计划，做到个体化康复训练。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。术前、术后的被动前屈、外展、外旋活动度比较采用配对T检验，VAS评分采用配对T检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

21 例患者的住院时间为 3～5 d，平均 3.5 d。全部获 得 随访，随 访时间为 7～32 个月 ，平均 15.57 个 月 。基本数据资料详见表1。

表1 患者基本资料

被动前屈、外展、外旋活动度由术前平均 86.0°± 10.8°，47.4°±7.5°，4.3°±7.8°提 升至术后平均 142.1°± 11.8°，92.6°± 12.1°，57.6°± 19.8°（P＜0.001，表 2）。 所有患者术后肩关节疼痛都有不同程度减轻，VAS评分由术前平均（7.4±1.1）分降至术后平均（2.5±1.0）分（P＜0.001，表 2）。Constant-Murley 肩关节功能评分从术前平均（12.9±2.1）分提高至术后平均（26.2±2.4）分（P＜0.001，表 2）。无一例发生术中并发症和术后肩关节不稳定，无术后神经损伤。

表 2 前屈、外展及外旋活动度，VAS 评分及 Constant-Murley 肩关节功能评分比较（,n=21）

表 2 前屈、外展及外旋活动度，VAS 评分及 Constant-Murley 肩关节功能评分比较（,n=21）

项目前屈（°）外展（°）外旋（°）VAS评分Constant-Murley 肩关节功能评分术前86.0±10.8 47.4±7.5 4.3±7.8 7.4±1.1 12.9±2.1术后142.1±11.8 92.6±12.1 57.6±19.8 2.5±1.0 26.2±2.4 t值-18.817 -20.608 -18.431 -14.047 25.280 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

冻结肩是一个临床常见疾病，尽管对该疾病的的描述很多，但其发病机制、病理表现、原发病灶等至今尚无定论，仍有很多冻结肩患者迁延不愈。文献报道冻结肩的发病率为 2%～5%[1,2]，女性居多，好发年龄为40～60岁。本研究表明，进行肩关节松解的冻结肩患者的平均年龄是 55.85 岁，女性比例是 71.42%（15/21），与文献资料基本一致。

美国骨科医师学会将冻结肩定义为引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低。其根据发病特点可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩。原发性冻结肩又称特发性冻结肩，即尚未发现明确病因。继发性冻结肩多继发于患侧上肢创伤及手术后的肩痛和关节僵硬等。

目前，病理学认为冻结肩是一种成纤维细胞增生的慢性炎症反应。原发性冻结肩肩关节囊及肩关节滑囊的炎症和纤维性变性导致腋窝腔的闭塞，并且和肱骨头粘连，导致关节囊挛缩、关节腔容积减少、肩关节僵硬。

Ozaki等[3]报 道 ，挛 缩 的 喙 肱 韧 带 及 旋 转 间 隙 是导致肩关节僵硬的主要病变。喙肱韧带在内侧起自喙突根部，附着于肩关节囊前方，向外止于肱骨大小结节，与深层的上盂肱韧带形成复合体。由于冻结肩以肩外旋受限最为典型，而喙肱韧带是限制肩外旋的主要因素，由此推测冻结肩发病的原发病灶是肩袖间隙处的喙肱韧带。Mengiardi等[4]通过 MRI证实冻结肩患者有喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊的明显增厚，喙肱韧带与喙突之间的脂肪三角完全消失。

冻结肩患者中 70%～90%保守治疗效果良好[5-7]。保守治疗包括理疗、功能锻炼以及口服药物治疗。Saeidian 等[8]报道常规使用非甾体类消炎药和物理疗法的同时加用激素可缓解疼痛，但是缓解多不超过6个月。对于保守治疗效果不佳的患者，有报道称麻醉下手法松解的效果较好，而手法松解有一定难度，手法不同疗效亦不同，且提高了肱骨头骨折的风险。与关节镜手术相比，麻醉下手法松解无法直视关节内病变，可能会出现肩袖撕裂、肱骨骨折、脱位和 臂 丛 神 经 麻 痹 等 并 发 症[9]，且 对 于 合 并 肩 峰 撞 击症、肩袖损伤的患者无法同时处理。Loew 等[11]亦观察到麻醉下手法松解可以引起包括出血、关节囊断裂、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤，甚至骨折等医源性关节内损伤。Kivim 等[10]研究表明，麻醉下手法松解和医师指导下进行正确有效的自主康复锻炼的疗效无明显差别。

手术松解用于保守治疗6个月以上效果不佳的患者[12]。近年来，随着关节镜微创外科技术和设备的发展，关节镜松解术逐渐成为治疗冻结肩关节僵硬的重要手段。与传统开放手术相比，关节镜松解术更有针对性，能够有效减少手术创伤[13]。代百发等[14]采用关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗27例原发性和继发性冻结肩患者，认为关节镜下进行肩关节粘连松解的创伤小、痛苦少、恢复快，是一种值得推广的方法。Holloway 等[15]采用关节镜下关节囊松解术治疗原发性冻结肩、手术后肩部僵硬和骨折后肩部僵硬，3组患者均存在肩部顽固性挛缩，且保守治疗及麻醉下手法松解无效，结果显示3组患者的术后运动范围均有改善。本研究中的患者均经过6～18个月，平均11.23个月的保守治疗后行麻醉下手法松解和关节镜松解术：术前先在麻醉下进行轻柔的手法松解，以了解关节受限情况，松解部分粘连组织后，再于关节镜下清理粘连挛缩的结构，而后再辅以轻柔的手法松解，使患者的肩关节得到充分的松解。术后患者即可在无痛状态下行严格而规律的康复锻炼，使肩关节活动得到早期完全恢复，避免术后再次出现关节粘连的可能。结果显示术前和术后活动度范围有显著性差异（P＜0.001）。Constant-Murley肩关节功能评分从术前平均 12.8分提高至术后平均26.1分。所有患者术后肩关节疼痛均有不同程度的减轻。VAS 评分由术前平均 7.4 分降至术后平均 2.5分，有显著性差异（P＜0.001）。

不论是原发性冻结肩，还是继发性冻结肩，越来越多的研究证实喙肱韧带可能是冻结肩的原发病灶，因而对其进行针对性的松解将有效改善肩关节外 旋 活 动 度 。Omari和 Bunker[16]在 开 放 手 术 松 解 冻结肩时发现喙肱韧带呈束状增厚挛缩。本研究在关节镜松解术中探查显示喙肱韧带是关节囊里最僵硬、最不正常的部分，其为关节外的解剖结构，只有在打开肩袖间隙，显露喙突外下方后进行松解，以恢复肩关节外旋活动度。本研究中冻结肩患者肩袖间隙处滑膜增生充血、上盂肱韧带/喙肱韧带复合体、关节囊局灶性增厚是粘连松解的重点部位，21例患者均进行了喙肱韧带松解，平均主动外旋增加 53.4°。本研究根据患者活动受限的情况以及关节镜下的不同表现，选择性的进行了前、下、后方关节囊的松解，术后效果良好。此外，因为腋神经很接近下方关节囊在肱骨头的附着区，故松解下方关节囊时应紧贴关节盂缘，以避免腋神经损伤[17]。有研究显示肩峰下的纤维化变伴滑膜增生肥厚也是导致肩关节疼痛的原因[18]。Chen 等[19]报道 86%的患者进行了肩峰下减压，并认为对于缓解肩关节疼痛起主要作用。本研究中21例患者均进行了肩峰下清理和肩缝成形术，术后效果较好。

综上所述，采用肩关节镜松解术结合麻醉下手法松解对关节粘连组织进行有针对性地松解，可避免正常结构的医源性损伤，有效缓解疼痛和改善关节活动度，提高患者的生活质量，临床观察效果可靠，是治疗冻结肩的有效手段。

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Arthroscopic therapy combined with painless manipulation in patients with frozen shoulder

YU Fei,DIAO Naicheng,YANG Bo,LI Qiang*
（Department of Orthopedics,Beijing Friendship Hospital Of Capital Medical University,Beijing 100050,China）

fshoulder joint;frozen shoulder;arthroscope;articular capsule release

*通信作者：李强，E-mail:chasli@139.com