钽棒治疗早期股骨头坏死的中远期疗效分析

陈晶方礼明吴小娥左镇华李兵张亚军

（1.武警北京总队第二医院骨科，北京 100037；2.武警总医院干二科，北京 100039）

钽棒治疗早期股骨头坏死的中远期疗效分析

陈晶1*方礼明1吴小娥2左镇华1李兵1张亚军1

（1.武警北京总队第二医院骨科，北京 100037；2.武警总医院干二科，北京 100039）

背景：多孔钽金属棒的研制与临床应用，为行保留股骨头手术提供了新的思路和方法。目前对于该术式的早期疗效比较肯定，尚缺乏中远期的随访。

目的：探讨应用钽棒治疗早期股骨头坏死的中远期临床疗效。

方法：2008年5月至2011年5月运用钽棒治疗早期股骨头坏死患者65例80髋，评估手术前、术后3个月及末次随访的Harris 评分，末次随访的股骨头生存率。

结果 ：全部获 得随访，随访时间为 36～60 个月，平均 48 个月。股骨 头生存率可达 90%，其中 SteinbergⅠ期生存率 100%，Ⅱ期生存率95%，ⅢA期生存率73%。8例术后6～8个月出现股骨头塌陷，其余各髋未见进一步塌陷，末次随访X线片示假体位置良好。

结论：钽棒植入术是治疗早期股骨头坏死的有效手段，其中远期疗效满意。

股骨头坏死；钽棒；中远期疗效

Background:Great development and clinical application of tantalum provides a new train of thought and method for reserved operations of femoral head.Early certain curative effects have been reported,but the surgical procedure still lacks of long-term follow-up.

Objective:To explore the long-term curative effect of tantalum rod for the treatment of early avascular necrosis of femoral head.

Methods:From May 2008 to May 2011,65 patients(80 hips)with early femoral head necrosis were treated by tantalum rod implantation.Harris score was recorded before operation,3 months after operation and at the last follow-up.The survival rate of femoral head was evaluated 36-60 months after surgery.

Results:The mean duration of follow-up was 48 months(range,36-60 months),and the survival rate of femoral head was 90%.The Steinberg Ⅰ period survival rate was 100%, Ⅱ period was 95%,and Ⅲ A period was 73%.Femoral head collapsed in 8 cases 6 to 8 months postoperatively.No further collapse occurred in the rest of the hips,and X ray results showed the prosthesis was in good position at the last follow-up.

Conclusions:Tantalum rod implantation is an effective method for treatment of early avascular necrosis of femoral head. The long-term follow-up results are encouraging.

Key wourd:femoral head osteonecrosis;tantalum rod;long-term efficacy

股 骨 头 缺 血 性 坏 死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是一种多病理机制导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞缺血与坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的疾病[1]。多孔钽金属棒的研制与临床应用，为行保留股骨头手术提供了新的思路和方法。目前对于该术式的早期疗效比较肯定，尚缺乏中远期的随访。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年5月至2011年5月，我院行钽棒治疗ONFH患 者 65例 80 髋 。其中 男48例60髋 ，女17例20髋 ；年龄 21～42 岁 ，平均 31.5 岁；单侧 50 例 ，双 侧 15例；外源激素性 ONFH 26 例，酒精性 ONFH 23 例，特发 性 ONFH 16 例 。 分 期 方 法 采 用 美 国 Pennsylvania大 学 的 Steinberg 分 期[2]：Ⅰ 期 17 髋 ，Ⅱ 期 40 髋 ，Ⅲ A期23髋。术前所有患者均行X线、CT、MRI明确诊断，排除既往有慢性全身性疾病者。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉下，患者仰卧于牵引床上，“C”型臂X线机监视下确定导针皮肤进针点，以股骨小转子稍上方水平线与股骨外侧皮质的交点（即骨皮质由厚到薄的交界点）为外侧骨皮质进针点，以进针点与坏死区中心连线确定导针位置，向股骨头坏死区域的中心钻入导针，直至正位与蛙位X线片上导针位于坏死区关节面下＜5 mm 处。以皮肤进针点为中心做一个 2 cm 左右纵行切口，以组织剪顺导针逐层分离筋膜、肌层至骨膜，以套筒保护导针周围软组织，然后沿导针在透视导引下逐步扩大骨隧道至10 mm，拔出导针，去除隧道中骨屑，用带角度刮匙行坏死组织刮除（送病理检查），当坏死区的空腔范围大于多孔钽金属棒所能支撑的面积时，使用同种异体骨填充。测深攻丝，与钉道方向保持一致旋入多孔钽金属棒，透视确认其进入至软骨下 5 mm，关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规预防性使用抗生素，低分子肝素预防双下肢深静脉血栓，14 d拆线。术后禁止负重 4周后开始扶双拐部分负重，12周内逐渐过渡到完全负重。

1.4 随访计划及疗效评估

术后1个月、3个月、6个月、1年，1年以上每年1次复查双髋正位与蛙位 X 线片及 Harris评分[3]，评估手术前、后患髋功能的改善情况，记录术后早期及晚期并发症。

Harris 评 分 量 表 满 分 为 100 分 ，包 括 疼 痛（44分）、功能（47分）、活动范围（5分）、畸形（4分）。100～90 分为优，89～80分为良，79～70分为可，＜70分为差。以多孔钽金属棒植入时间为起点，行髋关节置换术为随访终点。末次随访髋关节功能优良率和术后36～60个月股骨头生存率。

1.5 统计学处理

应用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析，采用配对 T 检验对术前、术后 3 个月、末次随访的 Harris评分进行统计学分析，P＜0.05为有统计学差异。术后36～60 个月股骨头生存率分析采用 Kaplan-Meier法，检验模型采用 Log-rank 检验对分层因素进行比较。

2 结果

全部获得随访，随访时间36～60个月，平均48个月。

2.1 Harris 评分

不同临床分期患者的术后3个月及末次随访Harris评分，与术前比较均有统计学差异（P＜0.001、0.01，表 1）。根据末次随访 Harris评分，本组 80 髋中优 37髋，良30髋，可10髋，差3髋，优良率为83.75%（表 2）。

表1 不同临床分期术前、术后3 个月及末次随访Harris评分

表2 不同临床分期末次随访的髋关节功能Harris评分

2.2 转归

本组80髋中8髋术后6～8个月出现股骨头塌陷，其余各髋未见进一步塌陷，末次随访X线片示假体位置良好，死骨的边缘或中心吸收、缩小，病灶区域再骨化充分，无坏死进展。所有病例均未发生假体周围感染、弯曲变形、断裂、移位及假体周围骨折等相关并发症。典型病例见图1。

2.3 股骨头生存率

术后随访36～60个月，股骨头生存率为90%（图2）。

2.4 与Steinberg分期相关的Kaplan-Meier 生存曲线

本 研 究 结 果 显 示 ，Steinberg Ⅰ 期 生 存 率 为100%，平均生存时间（42.3±8.6）个月；Ⅱ期生存率为95%，平均生存时间（46.0±13.1）个月；ⅢA 期生存率为 73%，平均生存时间（36.7±19.9）个月。经 Log-rank检验有统计学差异（χ2=10.065，P＜0.01，图 3）

3 讨论

图 1 患者，女，40岁，BMI为 23.5，2007年 10 月无明显诱因出现双髋部酸痛、行走不适，于当地医院就诊并诊断为“双侧股骨头坏死”，行药物治疗后症状缓解；2008年6月再次出现上述症状，并逐渐加重，2008年11月来我院门诊就诊并诊断为“双侧股骨头缺血性坏死（特发性）”。术前行双髋正位X线片检查示双髋股骨头缺血性坏死（A），右侧 Steinberg Ⅱ期，Harris评分 73 分；左侧 Steinberg Ⅰ期，Harris评分 60 分。手术采 用髓心减压、坏死骨 清除、多孔钽金属棒植入术。术后 Harris评分，右侧 90.8 分 ，右侧 87 分，行 双髋正 位 X 线片示假体位置良好（B）。术后3个月恢复正常生活和工作，随访时间为60个月，分别于术后3个月、1年、3年、5年复查双髋正位X线片示假体位置良好，死骨的边缘或中心吸收、缩小，病灶区域再骨化充分，无坏死进展（C～F）

ONFH是一种主要侵袭年轻人的进展性疾病，平均患病年龄为35岁,国内也有学者报道指出，ONFH在 年 轻人 群 中的 发 病率 正 逐 年 攀 升[4,5]。 ONFH 目 前有创伤、饮酒、使用糖皮质激素、吸烟、妊娠、血液疾病及放疗等病因学说。这些病因学和病理生理机制尚在不断地研究中[6,7]。根据 ONFH 的分期不同，其治疗选择可分为非手术治疗、保留性手术以及关节置换手术。传统的治疗ONFH的保留性手术包括髓芯减压、带血管蒂游离腓骨移植、经转子旋转截骨及髋关节融合等［8］。这些治疗方法在临床上均取得了一定疗效，但也同时均具有一定局限性，正是在这样的背景下 Michael Christie 设计并发明了多孔钽金属的重建棒（简称钽棒）[9]，其治疗原理是为股骨头及软骨下骨板提供安全而有效的力学支撑，从而易于软骨下骨修复和塑形，为骨爬行替代修复骨坏死创造一定条件。多孔钽孔隙率高，术后骨长入明显，且材制表面和骨的摩擦系数高，固定后有利于髋关节早期稳定；钽棒植入能促进人体新生骨与血管的长入，进而阻止或延缓骨坏死的进展。钽棒在设计时就考虑了异物感染的并发症，Schildhauer等[10]通过体外培养金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌研究钽棒对细菌的粘附性，试验发现金黄色葡萄球菌对纯钽的粘附性显著低于其他金属内植物，而表皮葡萄球菌的粘附性则大致相似。因此，钽棒具有良好的安全性。

图2 术后各时间点股骨头的生存曲线图

图 3 与 Steinberg 分期相关的 Kaplan-Meier生存曲线

目前，国外钽棒的临床应用研究效果比较肯定[11]，Tsao 等[12]对 98 例 113 髋 ONFH 患者进行全美多中心钽棒支撑治疗的临床研究显示，术后48个月的髋关节 生 存 率 为 70%，术 后 平 均 Harris评 分 83 分 ；Veillette 等[13]的 研 究 结 果 显 示 ，无 慢 性 疾 病 的 年 轻 患 者的 48 个 月生存率可达 92%，术后 24 个月平均 Harris评 分 80 分 ；蒋 羽 清 等[14]报 道 平 均 随 访 24 个 月 ，髋 关节的生存率为100%。本组研究结果显示，平均随访48（36～60）个 月 的 生 存 率 可 达 90% ，其 中 SteinbergⅠ期生存率100%，Ⅱ期生存率95%，ⅢA期生存率73%。我们的经验是：明确引起股骨头坏死的诱因，终止诱因持续干扰，积极处理全身慢性疾病；术前完善影像学评估，明确股骨头坏死范围、分期；严格掌握手术适应证，制定完善的手术计划，以确保保髋手术治疗成功。本组研究中有 2 例 Steinberg Ⅱ期患者在术后8个月最终转归为全髋关节置换，通过影像学检查及术中纵行切开股骨头所见发现，坏死区域假体并未像体部一样出现新生骨及新生血管长入，假体只占据很小的坏死区域，考虑可能与坏死区域减压时钻头与硬化骨产生高温摩擦使周围骨坏死所致 ，此 观 点 与 Oh 和 Pandher[15]、Tanzer等[16]分 析 的 结果类似。

本组研究中适当扩大了手术适应证，将部分Steinberg ⅢA期患者纳入为研究对象。虽然23例ⅢA期的髋关节生存率仅为73%，6例转归为全髋关节置换 ，末 次 随 访 髋 关 节 功 能 Harris评 分 优 良 率 仅 为52%，但是对于年龄较轻、功能要求较高的患者，可选择行钽棒植入术保髋治疗，争取推迟行全髋关节置换的时间。我们认为采用髓心减压、坏死骨清除、多孔钽金属棒植入术不仅限于 Steinberg Ⅰ、Ⅱ期患者的保头治疗，同样可以成 为 Steinberg ⅢA 期患者的一种微创保髋手术的治疗选择，这与 Nadeau 等[17]及Varitimidis等[18]的观点相似。

多孔钽金属棒治疗股骨头坏死适用于 SteinbergⅠ期、Ⅱ期及部分ⅢA期患者，其手术时间短、单切口、可行微创手术，与其他保髋手术比较手术风险小、并发症少。高龄患者，慢性系统性疾病，术前准备不足，对股骨头坏死程度、范围及部位的评估不足等均可导致钽棒置入的失败率提高［19］。本研究结果认为，严格掌握手术适应证、术前完善的手术计划、术中精准操作、术后规范康复治疗，其中远期疗效结果满意。

参考文献

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Long-term curative effect of tantalum rod for early avascular necrosis of femoral head

CHEN Jing1*,FANG Liming1,WU Xiaoe2,ZUO Zhenhua1,LI Bing1,ZHABG Yajun1
（1.Department of Orthopaedics,The Second Hospital of PekingArmed Polce,Beijing 100037；2.General Hospital of Chinese PeopleArmed Police Forces,Beijing 100039,China）

*通信作者：陈晶，E-mail:chenjing724222@163.com