从肝脾肾论治青春期多囊卵巢综合征月经失调体会

王 英，潘丽贞

（福建中医药大学附属南平人民医院妇产科，福建 南平353000）

临证心得

从肝脾肾论治青春期多囊卵巢综合征月经失调体会

王 英，潘丽贞

（福建中医药大学附属南平人民医院妇产科，福建 南平353000）

青春期多囊卵巢综合征（PCOS）是导致月经紊乱的主要原因，主要表现为月经稀发或继发性闭经，常伴有肥胖、多毛及痤疮等。PCOS属中医“月经后期”、“闭经”等范畴。PCOS的月经失调与肝、脾、肾功能失调密切相关，笔者从肝脾肾三脏论治获得良效，体会如下。

1 病因病机

1.1 肾虚

生长发育与生殖能力和肾气的盛衰密切相关。肾精是月经产生的原动力，故有“经水出诸肾”之说。《医学正传》云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”冲为血海，任主胞胎。肾脉与冲脉合而盛大，为太冲脉。冲脉起于胞中，与任脉、胃经、肾经相交，为“十二经之海”。血海气血的调匀与蓄溢，直接关系着月经的生化。肾主二阴，肾气盛则任脉通，太冲脉盛，月事才能按时以下，且能孕育生子。肾气衰，任脉虚衰，太冲脉衰少，地道不通，形坏而无子。

肾与津、水、精、血的关系密切，肾又为一身阴阳之本。肾气不足则各脏腑功能失常，阴阳失调则开阖失度，水津不布或水液内停，最终为湿为痰。肾阴不足，癸水不充（或缺失），不能滋养精（卵）、涵养胞宫，则精（卵）不能发育或发育成热，故无排卵或排卵障碍。亦有阴虚阳弱，不能助长精卵发育，不能排卵。正如《石室秘录》中所说：“肾水（包括癸水）亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦成萎亏。”

卵子的生长、发育、成熟与肾精充盛密切相关，卵子的排出又有赖于肾阳的鼓动。肾精亏虚使卵泡发育缺乏精微物质支持而成熟障碍。肾阳亏虚则不能鼓舞肾阴的滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏动力，因此肾虚是排卵障碍的根本原因。张晓金等［1］研究采用模糊C均值聚类分析PCOS中医证侯分布规律，证实PCOS以肾虚证最常见。严炜等［2］研究发现PCOS肾虚患者的LH/FSH 升高明显。

1.2 脾虚

脾胃健运，气血充盛，则血海满盈，经候如期。若脾虚不运，饮食减少，脏腑经络不能得到后天水谷精微滋养，则经水不能按时而至。脾主运化水湿，脾阳不足，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰，痰湿内蕴，冲任壅阻，故经水不能如期而至。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”研究表明，糖脂代谢异常在以脾虚为主证或夹杂痰湿的PCOS 患者中表现显著于其他证型，且体重指数、腰臀比相对突出［3，4］。脾虚生化之源不足，冲任亏虚；或水湿内停，日久化为痰浊，均可导致月经后期，甚至闭经。

1.3 肝郁

女子以肝为先天，以血为本。肝经与任脉交会于曲骨，与督脉交会于百会，与冲脉交会于三阴交，肝藏血达到满盈，则通过冲任二脉输注于胞宫，使冲任盛满，经候如常。肝气条达，气血调畅，任通冲盛，则月事以时而下。若情志抑郁，肝气郁结，疏泄失常，肝郁化火；或肝经郁火灼伤肝阴，进而损伤肾阴；或肝血不足，充任失调；或肝气郁结，气血运行不畅，瘀血内停；或肝旺克犯脾土，脾失健运，聚湿生痰，均可导致血海不能按时满溢，从而发生闭经、月经量少、月经后期。PCOS的另一个重要特征是高雄激素血症，部分患者泌乳素（PRL）轻度升高。这可能与肝的疏泄藏血功能失常，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱有关。对女大学生PCOS患者的普查中发现肝经郁火证为主要证型，且睾酮均值在此证型中最高［5］。另有研究发现肝郁证与PCOS 患者的PRL 的水平密切相关［2］。

2 治疗方法

以补肾健脾疏肝，化痰活血调经为法，根据月经周期分期论治。PCOS瘦型患者多以肾虚常见，胖型以脾虚肝郁多见。非经期，瘦型当补肾养阴，用六味地黄丸、生地、熟地、二至丸、黄精、麦冬、山药，稍佐菟丝子、巴戟天、覆盆子等补阳之品。胖型治以健脾渗湿、疏肝理气，用参苓白术散合四逆散加减（党参、茯苓、白术、扁豆、砂仁、山药、莲子、薏苡仁、桔梗、柴胡、白芍、枳壳、大枣、甘草）。同时根据中药人工周期疗法，经前期可加入补肾养阴之品，经后期可加入温肾补阳之品。行经期重在疏肝理气、活血调经，用逍遥散和桃红四物汤加减（柴胡、当归、白芍、赤芍、茯苓、白术、薄荷、甘草、桃仁、红花、川芎、川牛膝、泽兰、丹参）。

3 典型病例

林某，女，17岁，2013年8月6日初诊。月经来潮4年，近1年月经50～80天一行，常需黄体酮治疗方能月经来潮，每次经行2～3天，经色暗淡、有血块，经前乳房胀痛，大便溏薄。末次月经2013年7月26日。形体肥胖，面部痤疮，舌体胖大，边有齿痕苔白，脉细微弦。性激素检查睾酮水平明显高于正常。彩超提示双侧卵巢均可见10～12个小于10mm小卵泡。西医诊断为PCOS；中医诊断为月经后期（肝郁脾虚）。治以健脾渗湿，疏肝理气。方用参苓白术散合四逆散加减。药用党参15g，茯苓10g，白术10g，扁豆10g，石斛10g，山药20g，莲子10g，薏苡仁30g，桔梗10g，柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，大枣5枚，甘草3g。服7剂后便溏缓解。上方去扁豆、桔梗，加菟丝子、覆盆子各10g。10剂，每日1剂水煎服。2013年8月29日阴道点滴样出血、色暗红、量少，伴乳房胀痛。治以疏肝理气，活血调经。方用逍遥散和桃红四物汤加减。药用柴胡6g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，茯苓10g，白术10g，薄荷6g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，牛膝10g，泽兰10g，香附10g，甘草3g。服3剂后乳胀减轻，经量略增多、色红，5日净。治疗4个月经周期后，行经周期基本规律，经量增多，无经前乳房胀痛，大便正常。复查性激素睾酮水平正常，复查彩超示双侧卵巢小囊性暗区不足10个。

［1］ 张晓金，归绥琪，钱俏红，等．多囊卵巢综合征中医证候分布规律初探［J］．中国中西医结合杂志，2010，30（7）：689-693．

［2］ 严炜，黄慧芬．多囊卵巢综合征中医证型与性激素水平、胰岛素抵抗关系的研究［J］．世界中西医结合杂志，2009，4（4）：274-276-279．

［3］ 王兴娟，曾晓聆，刘颖，等．多囊卵巢综合征不同中医证型与内分泌代谢的相关性探索［J］．中国中西医结合杂志，2011，31（8）：1085-1089．

［4］ 张晓金，归绥琪，钱俏红，等．多囊卵巢综合征患者中医证型分布与糖脂代谢的相关性［J］．中医杂志，2010，51（12）：1117-1120．

［5］ 陶剑飞．女大学生多囊卵巢综合征中医证型与临床特征研究［J］．福建中医药，2011，42（2）：6-8．

R249.7

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1004-2814（2014）11-1059-02

2014-06-25