米烈汉教授治疗糖尿病肾病经验

杨明丽 肖 洋 呼兴华 胡海兵 杨 瑞 路 波 指导:米烈汉

陕西省中医医院米烈汉名老中医工作室(西安710003)

米烈汉教授出身中医世家，系全国医界泰斗米伯让先生学术经验继承人，是第三、四、五批全国名老中医药师带徒导师，从事临床、教学、科研工作已有四十余载，并以治疗疑难杂病及慢性疾病为著。鉴于现代医学尚缺乏对糖尿病肾病的特效疗法，米列汉教授临床对于糖尿病肾病尤为关注。笔者有幸在旁侍诊，聆听言教，受益匪浅，兹将其治疗糖尿病肾病的临床经验介绍如下。

1 “久病入络”为理，“益肾活血”为法米师于临床带教过程中反复强调，对于消渴病病因病机的解释，不能圄于经典病因、病机模式及古典哲学思考方式去推导，否则对于消渴病病久及肾的发病原理仅能停留在三消证之称谓上。此外，由于古代先贤对糖尿病肾病病机认识的阙如，历代文献中所载诸家治疗消渴病肾病的理法方药却并非尽同，现代中医若“顺理成章”的靠现代学者所谓“降糖”、“消肿”、“降蛋白”之流的方药功效来反推糖尿病肾病的病证核心，而没有前期理论上的创新或发展，这就导致了治则治法上发展的困境。

米师提出，脾肾二天亏虚应是糖尿病肾病发病的基础。一则“土生万物”，脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化、主升清，将食入的水谷化为精微物质并传输全身。若脾虚不能运化，津液不能上承，故出现口渴多饮;二则“土不治水”，脾虚不能升清，脾虚不能化生精血滋补肝肾，导致肝肾阴虚，肾气虚，肾气不固，则水谷精微(蛋白)随小便排出体外;最终，久病及肾，下元虚疲，“火不生土”，脾虚不能运化水湿，则水湿内停，泛溢肌肤则水肿。临床带教时多引《临证指南医案·三消》所载:“三消之证，不越阴亏阳亢，津枯血竭……而成血瘀，阴虚日久，阴虚则阳无以化，故阴损及阳而致阳虚，阳气不足，无力鼓动血液运行及水液输布，湿浊内滞，血行迟缓，瘀于脉络”。并补充认为，此段论说首次提到了消渴病肾病病机及演变规律的关键-“瘀于脉络”。按照传统三消理论，消渴日久，阴损耗气。消渴病肾病初期，由于肾络具有渗濡灌注功能及血气运行缓慢的生理特点，但因其形态细小，若阳气亏虚鼓动无力则易滞易瘀，加之气虚失于统摄，血溢络外，压迫肾络，则易致肾络瘀滞，固摄无权，开阖失司，水湿潴留，泛溢肌肤，故临床常见面足水肿，甚则胸水腹水等症状。另外，乙癸同源，精血互化，精血不能上承于目而致两目干涩，或因阴虚火旺，灼伤目之血络，则眼底出血，视物模糊，或因阴虚阳亢，头晕、耳鸣，血压偏高，或因肝肾阴虚，络脉瘀阻，筋脉失养，则肢体麻痛等不适。随着病程迁延，阴损及阳，阳虚生寒，寒则血凝，加之阴虚津亏液少，血液枯涩，脉道不畅，络脉功能失常，气血输布环流障碍导致气滞、血瘀、水停为病，易致肾络涸涩，临床表现为畏寒肢冷、腰膝酸软，或因脾失健运，而症见纳呆，腹胀，便溏等不适;病变后期，肾用失司，气血阴阳衰败，肾络瘀结，阻塞肾关，肾关开阖启闭失司，水湿泛滥，浊毒内停，小便混浊，精微失摄而漏出，成为氮质血症、蛋白尿发生。另外，此期肾元衰竭，三焦浊邪壅塞，或因浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐，或因浊毒中停，血液化生无源，则见面色萎黄，唇甲舌淡等不适。

米师进一步指出，中医理论的创新必须注重效验性。自清代叶天士提出的“久病入络”理论以来，历代医学家在实践的基础上不断实践，近代学者结合现代医学的发展观念提出“络病学”的概念［1］，受到普遍认可。另一方面，大量的临床及实验研究证实了活血化瘀法是治疗糖尿病肾病的有效方法之一，而这种方法仅是络病治法中“通络”的内涵之一，实质就是“疏其气血，令其条达”。如，研究发现，活血化瘀中药丹参、川芎嗪、三七、水蛭等药能扩张肾血管、改善肾脏微循环、抗凝血、抑制血小板聚集等作用，并有抗氧化作用，能纠正自由基代谢紊乱，抑制组织蛋白质糖基化反应的作用，能够减少尿蛋白，减缓肾衰的进程［2］。至于，与糖尿病肾病对应的“通肾络”的方法，有学者称之“通络益肾”，或称之“补肾化瘀”等，米师将此法概称之“益肾活血”。

2 “兼顾脾肾”选方，“内外合治”组药米师指出，糖尿病肾病本质上属于传统消渴病变之“下消”，系因消渴日久迁延不愈而致，病机特点虽以脾肾两虚为本，但在消渴病框架内不同发展阶段，病机重点有所不同，且应兼顾“伤阴耗气、阴损及阳”之虑，临床常用补益肾气之仲景之肾气丸，或用六味地黄丸、八味地黄丸、左归丸、右归丸之类，均可灵活套用。例如，若消渴早期以燥热为主，日久耗气而致气阴两虚，肾气不固，经脉失养，气虚血瘀;若初起阴虚为主，津血不足，脉道不濡，血行涩滞而瘀血阻滞肾络;久病气虚，气为血之帅，气虚乏力，推动血液运行不畅必致瘀阻滞肾络;病久阳伤，阳气不足，温煦不力，凝滞而成瘀。血瘀一成，渐血脉瘀阻，积聚日久，瘀阻肾络。血瘀则气血化生更难，气虚则血瘀更重，形成恶性循环，加重病情。因此，米师认为在治疗糖尿病肾病过程中，当谨守病机，始终重视“活血化瘀”。

米老临床善于“内外合治”，曾治疗一例消渴病患者，内服汤药，外用中药熏洗浴足，双管齐下，短期内即见显效［3］。米师认为对于糖尿病肾病的中医治疗，在内服汤剂治疗的同时应该发挥中医外治法特色，适时给予“针灸”、“穴位贴敷(耳穴)”、“足浴”、“灌肠”、“肾区热敷”等外治法配合治疗。目前笔者所在内分泌病区广泛开展“中药肾区热敷”疗法，予黄芪、丹参、红花、川芎、锁阳各60g，制成肾区热敷包，操作以双侧肾俞穴为中心，周围3cm为热敷区。每次热敷30min，每日1～2次，7～10d为1个疗程。本文此处，着重介绍米师临床验方之益肾活血汤(黄芪、黄精、丹参、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、葛根、水蛭等)。此方以六味地黄汤为基础方，后是宋代钱仲阳依据《金匮要略》肾气丸减桂枝、附子将干地黄改为熟地而成，符合糖尿病肾病的病理特点，按照气血阴阳之不足组药成方，方中黄芪(气)、黄精(阴)、丹参(血)、熟地(阳)为君药，黄芪味甘，性微温，归脾，肺经，补气升阳，益卫固表，利水消肿;熟地味甘，性温，归肝、肾经，填补阴血而生真阳;黄精味甘，性平，归肺、脾、肾经，补益脾肾之阴;丹参味苦，微寒，归心、肝经，养血活血通络，此四药配合共达益气养阴，活血通络之功。山萸肉、山药、葛根为臣药，茱萸酸温，借以收少阳之火，滋厥阴之液，滋补肝肾;山药培水之上源，益气健脾;葛根活血通络。山萸肉、山药、葛根为臣加强君药益气养阴，活血通络之力。佐泽泻疏水道之滞，健脾益气;茯苓，淡渗，畅水上源;丹皮辛寒，以清少阴之火，奉少阳之气。一阴一阳，天地之道;一闭一合，动静之机，滋化源，奉生气，共奏降蛋白之功。

［1］吴以岭.络病学［M］.北京:中国科学技术出版社，2004:650-663.

［2］王拥军.抗氧化中药的研究现状［J］.中国中西药结合杂志，1996:16(5):312.

［3］沈 璐，路 波.米烈汉主任医师运用补气活血法临床经验［J］.现代中医药，2005，25(5):59-60.