关节镜下清理术治疗膝关节滑膜软骨瘤病的效果观察

吴景军，何 平，刘晓琴

(沙洋县人民医院，湖北荆门448000)

滑膜软骨瘤病(SC)又称滑膜骨软骨瘤病、滑膜软骨化生不良、滑膜软骨病等，是一种少见的滑膜组织良性病变，以关节滑膜组织及关节腔内形成软骨结节或游离体为主要特征［1，2］。SC最早于1813年由Leannac报道，由病变滑膜形成透明软骨结节，结节可增大并脱离滑膜，可在关节腔内形成多个游离体。本病男性发病率高于女性，好发于40～60岁，主要累及膝、肩、髋和踝等大关节［3，4］。2009年 9月～2013 年 3月，我院采用关节镜下清理术治疗12例膝关节SC患者，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文膝关节SC患者12例，均符合《实用骨科学》中关于SC的诊断标准［5］。患者男7例、女5例，年龄35～58岁、平均46.5岁，病程7～42个月、平均10.3个月。患者均有不同程度的膝关节肿痛及活动受限，伴轻微膝关节外伤史2例，患肢股四头肌萎缩6例，明显关节交锁感4例，膝周可触及可移动、质硬包块3例。膝关节X线片均可见关节周围明显类圆形钙化影。MRI检查示关节积液，游离体形成。

1.2 手术方法 患者均行关节镜下病变滑膜切除及游离体摘除清理术。连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢根部应用气囊止血带，常规消毒铺巾，采用直径4 mm的30°关节镜头及相关成像系统和电动刨削系统。患膝作常规前内、外侧入路，按髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙、外侧沟的顺序检查关节各腔室。仔细观察滑膜颜色、血管形态，有无充血、肿胀、增生及结晶物附着，有无坏死、钙化及含铁血黄素沉着等。对所见的局灶性或弥漫性滑膜病变，于最典型处用髓核钳取出后送检。对局灶性滑膜病变，可局部滑膜切除;对弥漫性滑膜病变，则需按顺序清理以免遗漏。用刨削器清理滑膜时，根据需要调整关节镜及刨削器入口，保证滑膜清除的彻底性。取游离体时，先暂时关闭入水，用髓核钳沿软骨瘤体长轴钳夹并取出;对于较大的软骨瘤体，可适当延长手术切口，用带齿的血管钳取出;对细小的、附着于滑膜表面的瘤体采用刨刀清除。将取出的游离体与术前X线片对比，术中再次透视，以避免遗漏。病变位于膝关节后方者，经前方入路彻底清理较为困难，需辅以后方入路进行处理，对伴有其他病损者，如半月板损伤、软骨损伤等，则先进行相应的处理，再对病变滑膜进行清除，以减少出血对视野的影响。关节镜下清理完毕后，反复冲洗至液清，置引流管，弹力绷带加压包扎，患肢支具固定制动。术后第1天行直腿抬高等功能锻炼，术后第2天拔出引流管，间断行屈膝锻炼，术后2～3周后可负重。

1.3 观察指标 分别于术前、术后半年观察患肢疼痛、肿胀以及功能活动等情况，并采用膝关节Lysholm评分进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，结果比较采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者顺利完成手术。术后患膝X线平片示:类圆形钙化影消失。膝关节Lysholm评分由术前的(41.7 ±6.5)分提高至(81.6 ±5.7)分(P ＜0.05)。术后随访11例，随访时间6～48个月、平均18.3个月，患者手术切口均Ⅰ期愈合，未出现重要血管、神经损伤等并发症。复查时患膝疼痛、活动受限等症状明显好转。

3 讨论

SC是一种少见的关节滑膜疾病，是关节滑膜增生并化生为软骨的一种疾病。其好发于大关节的关节腔内，也可发生于关节周围以及腱鞘，极少累及关节腔以外［6，7］。其病因及发病机制尚不明确，大多数学者认为，该病和创伤、感染、肿瘤等因素有关［8］。其发病机制目前有多种学说:外伤学说认为，滑膜受外伤后导致滑膜异常增生而形成本病;滑膜化生学说认为，滑膜有较强的生长力，正常关节面反折处可有滑膜细胞化生为软骨或软骨小岛，可能是滑膜化生形成本病的基础，活动性大的关节好发可能与关节劳累过度促使滑膜化生有关;肿瘤学说认为，这是一种原因不明的滑膜增生性良性肿瘤［9］。另有报道指出，下肢关节是身体所受重力和压力最大的部位，SC可能是因反复的轻度损伤引起，或是由于关节软骨摩擦、撞击引起软骨或细胞脱落入关节腔，在滑膜中增殖引起，或是因关节发生退行性变促进滑膜细胞转化为软骨细胞引起［10］。

在膝关节SC的诊断和治疗中需注意:①本病发病率低，临床少见，容易误诊。该病早期阶段膝关节腔中的游离体不含骨质，亦无钙质沉着，放射学表现可能正常，需行MRI或关节镜检查以明确诊断;②患者除了行常规X线片检查以外，还需行患膝关节CT、MRI检查，以进一步了解软骨瘤体数量、大小和位置等，以便于手术操作;③手术过程中需熟练掌握膝关节周围骨性标志与深部软组织之间的关系，用生理盐水充盈关节后，再行清理术，术中注意避开关节周围丰富的神经血管束，尤其是辅以后方入路操作时;④探查关节腔内游离体及相关病变时，按髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙、外侧沟的顺序检查，以免遗漏;⑤取瘤体时应注意力量适度，SC瘤体可能骨化不全，用力过大可在夹持过程中破碎;⑥术中应尽量一次取出，避免反复钳取游离体而导致入路处残留瘤体碎屑，取出游离体后应常规透视，充分去除病变部位;⑦术后酌情定期进行放疗，以降低疾病复发率。

由于关节镜技术的普及，大部分膝关节病的治疗已步入了微创时代［11］。在膝关节SC的诊疗中，传统开放手术有创伤大、术后恢复缓慢、病变滑膜组织切除不彻底等缺点，而关节镜下清理术安全简捷，创伤小，只需几个通道小切口，避免了切开手术时对关节囊及韧带等膝关节稳定性结构的损伤，能最大限度地减少对患者关节功能的影响，明显降低了术后关节不稳的发生率。患者术后恢复快，患膝可以早期进行功能锻炼，降低术后关节僵硬的概率;镜下直视、放大观察病变组织，对典型SC通过镜检即可作出诊断;在关节镜下行滑膜切除术，彻底清除异常的滑膜组织，可有效防止复发［12］;关节镜在诊治滑膜疾患的同时可及时发现并处理关节内半月板、交叉韧带等损伤，阻止病变之间的相互影响而加重病情。关节镜手术缩短了手术操作时间及术后住院时间，减少了治疗费用，减轻了患者的身心负担，使患者能尽早地恢复日常生活。

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