血液透析钙离子浓度的选择策略

徐　斌

钙磷代谢紊乱是血液透析患者的重要并发症，其可增加血管钙化和心血管事件的发生率，并与血液透析患者患病率及死亡率增加相关。血液透析治疗影响透析患者的钙平衡，透析时钙离子的交换取决于透析液钙离子浓度与患者游离血钙之间的浓度梯度差。

对透析液钙离子浓度的认识经历了不同阶段。60年代，透析液钙离子浓度设定在1.25 mmol/L，随后发现血液透析患者低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进发病率高，故改用1.75 mmol/L钙离子浓度的透析液，这样能有效纠正患者的低血钙，并降低甲状旁腺激素(PTH)水平。但进入80年代，随着广泛使用骨化三醇及其类似物、含钙的磷结合剂，使得转移性钙化的发生率明显升高。因此为了减少过度的钙负荷，透析液钙的推荐浓度呈下降趋势。90年代以来，随着不含钙的磷结合剂和拟钙剂、甲状旁腺切除术等治疗方式的应用，增加了负钙平衡的风险。

最佳透析液钙离子浓度究竟是多少，如何选择合适的透析液钙浓度，是个值得思考的问题。

不同透析液钙离子浓度对机体的影响

目前人们认识到，调整透析液钙离子浓度可改变钙平衡，影响血清钙、磷、PTH水平、透析中血流动力学稳定性、骨转化、甚至心血管疾病。

低钙透析液的优点是可减少高钙血症的风险，给使用活性维生素D留有空间，低钙透析液配合使用含钙的磷结合剂可使患者的血钙及钙磷乘积下降，减少透析患者的心肌及血管组织的钙化，同时降低心肌收缩力及血管紧张度，对控制血液透析患者难治性高血压有一定辅助治疗作用，并能阻止动脉顺应性下降，从而降低心血管事件的发生率。缺点是可能出现负钙平衡、加重继发性甲状旁腺功能亢进和透析中低血压。

高钙透析液的优点是提高患者血钙水平，有可能改善透析中低血压患者的血流动力学稳定性。研究发现，上调透析液钙离子浓度可使血钙增加，血磷、碱性磷酸酶、PTH水平下降，这些效果与应用含钙的磷结合剂、骨化三醇及其类似物相似，对血磷和PTH的影响甚至与西那卡塞相似。因此，有研究者建议只要没有高钙血症的继发性甲状旁腺功能亢进患者都应该提高透析液钙离子浓度。高钙透析液的缺点主要是引起高钙血症，还包括血管钙化及过度抑制甲状旁腺功能，导致无动力性骨病的风险增加。另外高钙透析液不利于高血压的控制，且易发生左心室舒张功能损害。

透析液钙浓度的选择策略

2013年中华肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》建议：对于常规血液透析治疗的透析液钙离子浓度一般选取1.25～1.5 mmol/L。

与其他药物一样，透析液钙离子浓度个体化应被放入整体方案，优化矿物质代谢异常的治疗。在制定透析液钙离子浓度策略时，需综合考虑多种因素如PTH水平、维生素D水平、血钙、血磷、磷结合剂、活性维生素D、钙受体激动剂、拟钙剂、软组织钙化、透析治疗方式(如长时透析等)及甲状旁腺切除术等，选择适宜的治疗方案，维持合适的钙平衡，从而降低血液透析患者血管钙化和心血管事件的发生率。

临床实际工作中我们建议：(1)由于多数血液透析患者在透析前血钙轻度降低或在正常值低限，因此选择钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液较为合适；(2)高钙血症同时伴低PTH者，则选用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液；(3)对于低钙血症、甲状旁腺切除术后或无高钙血症的甲状旁腺功能亢进的患者，宜选用钙离子浓度为1.75 mmol/L的透析液；(4)有高钙倾向的高磷伴高PTH患者，在服磷结合剂和活性维生素D时，通常选用钙离子浓度为1.25～1.5 mmol/L的透析液；(5)长时透析治疗的患者宜选用钙离子浓度为1.25～1.5 mmol/L的透析液；(6)服拟钙剂治疗者可选用钙离子浓度为1.5～1.75 mmol/L的透析液。

在个体化的选择血液透析患者不同钙离子浓度的透析液治疗时，更应强调定期监测血钙、磷、PTH等指标，根据指南要求的重要性，稳定者每3月复查一次，不稳定者或改变治疗方案者每月复查一次。其目的是维持血液透析患者正常的钙磷代谢水平，避免高发的心血管危险因素。