个体化选择血液透析的钙离子浓度

万建新

选择合适的透析液钙离子浓度是维持性血液透析患者透析质量管理的重要问题。过度的钙负荷与血管钙化有关，然而钙的缺乏可加重继发性甲状旁腺机能亢进，以及使骨量下降。在血液透析中，通过弥散方式所介导的钙转移是依赖于透析液和血液之间钙离子的浓度梯度，当透析液中钙离子的浓度>1.5 mmol/L时，机体可能从中获得钙。用1.50 mmol/L和1.75 mmol/L含钙透析液，血清钙离子水平可上升；而用1.25 mmol/L含钙透析液，血清钙离子水平则下降至正常值的下限。透析液钙离子浓度处方的决定，除了考虑透析中钙的平衡外，还需要考虑其他相伴随的治疗(如钙盐、活性维生素D等)及骨病的类型。目前国内绝大多数伴高磷血症的维持性血液透析患者均使用含钙的磷结合剂。此外，许多患者在配合饮食治疗的同时，还服复方α酮酸制剂(由此可摄入钙600～900 mg/d)。因此，我们要特别注意这部分患者体内的钙负荷过多。当然，对于体内钙不足者，如果再用钙离子浓度较低的透析液，则会增加继发性甲状旁腺功能亢进恶化的风险。1.50 mmol/L含钙透析液似乎对大多数血液透析患者较适合，这是因为透析过程适当的钙负平衡很容易由服较小剂量的含钙磷结合剂来得以再平衡。如果有必要的话，可使用非铝非钙的磷结合剂以达到安全控制高磷血症的目的，同时又可避免过度的钙负荷。

近年来的研究表明心血管事件是维持性血液透析患者的主要死亡原因之一。由于钙沉积所致血管和心脏瓣膜的钙化与透析患者的心血管死亡风险增加相关，指南推荐应降低透析患者所用透析液的钙含量。同时，随着近年来活性维生素D的过度使用，无动力型骨病逐渐增多，也需要用低钙透析液。但是，最近美国杜克大学Pun等以发生了心脏骤停的502例透析患者和未发生心脏骤停的1 632例透析患者为研究对象，经比较两组患者所用透析液中的钙离子浓度后发现，低钙透析液可能与心脏骤停风险增加相关。此外，有研究还发现对于透析低血压的患者是不应该选择低钙透析液。因此，虽然目前比较强调高钙透析液带来心血管并发症的风险，但也不能盲从，要根据透析患者进行个体化的调整。

KDOQI指南建议常规使用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液可避免钙负荷，防止血管钙化；日本及澳大利亚建议日常透析的钙离子浓度为1.5 mmol/L；欧洲指南对日常透析的钙离子浓度并无明确的规定。我们觉得要综合考虑患者的多种临床情况，个体化地选择透析液的钙浓度。需要考虑患者以下情况：(1)钙、磷、甲状旁腺激素及维生素D的水平；(2)骨病的类型及严重程度；(3)是否存在动脉钙化；(4)药物治疗情况；(5)透析模式；(6)血流动力学情况。对于那些需要服用较大剂量活性维生素D及其类似物、含钙的磷结合剂的患者，使用低钙透析液可明显减轻钙负荷，有效预防血管钙化和无动力性骨病等风险。对于长期服用拟钙剂及不含钙的磷结合剂患者，需选择钙离子浓度相对较高的透析液。夜间透析可有效改善高磷血症，可使患者减少甚至停用磷结合剂(尤其是含钙的磷结合剂)，但长期会导致体内钙缺乏，加重继发性甲状旁腺功能亢进。因此，对于长期夜间透析的患者，使用高钙透析液有助于骨保护，可有效控制钙磷乘积。

许多研究表明不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡和全段甲状旁腺激素(iPTH)有显著影响。透析前血钙水平正常的患者，使用钙离子浓度为1.75 mmol/L的透析液明显增加了钙负荷，增加了透析后高钙血症的发生。钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液对存在透析前轻度低血钙或在正常低限的患者是适用的，如果发生透析后高钙血症，则应改用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液。使用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液能够明显减轻钙负荷，适用于透析前血钙水平高于正常或在正常值上限的患者，但长期应用要注意监测iPTH水平，特别是对于存在继发性甲状旁腺功能亢进的患者。我们在临床上观察到部分患者把钙浓度为1.5 mmol/L的透析液更换成钙浓度为1.25 mmol/L的透析液后，患者的iPTH水平上升了。反之，把钙浓度为1.25 mmol/L的透析液更换成钙浓度为1.5 mmol/L的透析液后，患者的iPTH水平下降了。

总之，我们应该重视血液透析患者透析液钙离子浓度处方的个体化调整，维持合适的钙平衡，特别注意避免高钙血症的发生，这对于减少透析患者血管钙化的发生、降低心血管事件病死率具有重要意义。