多发性骨髓瘤合并高钙血症的临床分析

陈 静 郑 玲 芮红兵 林珺芳 曾志勇 陈玉铃 陈君敏

高钙血症是常见的代谢急症，是多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)常见且主要的并发症。本文回顾性收集96例MM患者，对其中22例合并高钙血症的病例的临床特征进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007年06至2012年6月我科收治的MM患者96例，均符合2011年中国多发性骨髓瘤工作组的诊断标准[1]。

高钙血症定义为血清钙水平>2.6 mmol/L，如患者同时合并低蛋白血症，则按校正公式[校正钙值(mmol/ L) = 血清总钙测定值(mmol/ L) + (40-血清白蛋白测定值) ×0.02 mmol/ L]对血钙水平进行校正。比较合并高钙血症病例与未合并高钙血症病例的资料，计算溶骨性骨质破坏(骨骼检查中溶骨病损大于3处)、肾功能异常(血清肌酐>177 μmol/L)、乳酸脱氢酶增高(LDH>300 U/L)、β2微球蛋白增高(β2 MG>2.4 mg/L)、贫血(HB≤85 g/L)、ISS分期为Ⅲ期的OR值和95%可信区间(95% CI)。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征

96例MM患者，其中男性55例，女性41例，年龄33～84岁，中位年龄为61.5岁。根据检出M蛋白免疫分型：IgG型40例，IgA型17 例，IgD型1例，IgM型5例，轻链型17例，未检出M蛋白14例，孤立性浆细胞瘤1例，1例未检测M蛋白。96例中有57例(59.4%)血清白蛋白浓度低于35 g/L。校正后合并高钙血症者22例，其人口学特征和免疫分型见表1。

表1 96例MM患者人口学特征及免疫分型/例

2.2 高钙血症发生率

96例MM患者中，16例(16.7%)血清钙水平>2.6 mmol/L，经血清白蛋白校正后，22例(22.9%)血钙水平>2.6 mmol/L。其中血钙水平轻度升高(血清钙水平在2.6～2.88 mmol/L)者12例，中度升高(2.88～3.50 mmol/L)者10例。校正前后血钙浓度分别为(2.265 6±0.348 23)mmol/ L、(2.419 81±0.319 637)mmol/ L，有显著差异(P<0.01)。

2.3 MM合并高钙血症的临床表现

合并高钙血症的22例患者临床表现主要包括恶心、呕吐(4例)，疲乏无力(4例)，头痛(1例)，其中1例死亡；其中19例给予肌肉注射降钙素。血清肌酐< 400 mmol/L者(9例)给予唑来膦酸。大多数病例血钙水平在10天内降至正常，中位时间为5.5天。

2.4 高钙血症与疾病的关系

与不合并高钙血症的病例比较，合并高钙血症组更易出现溶骨性骨质破坏(骨骼检查中溶骨病损>3处)、肾功能不全(血清肌酐>177 μmol/L)、贫血(HB≤85 g/L)、血清LDH升高(>300 U/L)、β2微球蛋白升高(>2.4 mg/L)和ISS分期为Ⅲ期，其OR值及95% CI见图1。

图1 高钙血症与疾病的关系

3 讨论

MM是常见的恶性浆细胞疾病，高钙血症是MM常见和严重的并发症。有报道，在MM患者中，超过1/3以高钙血症作为首发症状而被诊断，另外1/3患者在疾病进展过程中出现高钙血症[2]。高钙血症可引起过多的钙在肾小管沉积，加重肾脏损害，影响钙磷代谢，导致内环境紊乱，严重者可威胁患者生命。

血清总钙受血清蛋白、pH 值等影响较大。血清白蛋白降低时，血清钙更多的以游离的形式存在，因此需要对血清钙水平进行校正。由于MM患者合并低白蛋白血症的发生率高(本组病例59.4%)，血清钙水平进行校正非常重要，可以检出表面上血钙不高的病例。国内有学者研究MM合并高钙血症的发生率，其MM合并低蛋白血症发生率为54.5%，校正后高钙血症发生率为25.4%～40.6%，与本组病例结果基本符合[3-4]。

高钙血症常见症状有恶心、呕吐、腹痛、多尿、不明原因肌痛或关节痛、头痛、嗜睡，严重者还可出现轻微的认知或心理变化、疲乏无力、甚至死亡。这些症状无特征性，容易被忽视，况且相当一部分的高钙血症没有明显的临床症状，因此临床严密的监测血钙水平，及时发现并正确高钙血症非常重要。

MM的高钙血症源于骨质破坏造成骨骼中沉积的钙释放，而过多的钙在肾小管沉积会造成不可逆的肾脏损害。因此高钙血症与骨破坏和肾功能不全有关。本文数据也显示高钙的患者更多的出现骨质破坏和肾功能不全，但统计学上无显著意义。本文的数据还显示高钙血症病例比血钙不高的病例更多的出现LDH升高、β2微球蛋白、贫血和ISS分期为Ⅲ期，也提示高钙血症与MM的疾病进展有关。

综上所述，MM合并高钙血症发生率高，临床上需严密监测，及时发现并合理处理。MM的高钙血症和骨质破坏、肾功能不全以及疾病进展有关。

[1] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会,中国多发性骨髓瘤工作组,等.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2011年修订)〔J〕.中华内科杂志,2011,50(10):892-896.

[2] Eagel BA,Stier SA,Wakem C.Non-osseous bone scan abnormalities in multiple myeloma associated with hypercalcemia〔J〕.Clin Nucl Med，1988，13(12):869-873.

[3] 张 曦,常春康,吴凌云,等.多发性骨髓瘤患者白蛋白校正后高血钙发生率的研究〔J〕.诊断学理论与实践,2010,9(3):233-235.

[4] 李征洋,侯 健.骨髓瘤患者经白蛋白校正后血钙浓度分析〔J〕.武警医学，2004，15(9):672-675.