血液透析患者如何选择合适的透析液钙离子浓度

左　力

慢性肾脏病(CKD)患者，随着肾功能的下降，活性维生素D水平亦逐渐下降，胃肠道对钙离子的吸收减少，血清钙离子浓度呈下降趋势，较低的血清钙离子浓度刺激甲状旁腺激素的合成和分泌，后者促使骨骼释放钙离子、并增加肾脏对钙离子的重吸收，以维持血清钙离子浓度；同时也带来两个严重的不良反应，即使在机体钙负荷正常或降低的情况下：一是导致高转运骨病和骨骼钙质流失；二是导致血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化和动脉中层钙化。如果机体从胃肠道或从透析液中获得的钙负荷增加，将加速动脉中层钙化的进程。

钙离子是血清重要成分，很多酶的活性、凝血机制、心肌传导系统等都依赖它，其血清浓度必须维持在一个稳定的生理范围内。血液透析选择透析液钙离子浓度时，既要考虑血清钙离子浓度的稳定，又要考虑不增加机体钙负荷。

当使用的透析液钙离子浓度较低时，透析后即刻可观察到较低的血清钙离子浓度，但其很快恢复正常。这是因为动员了机体的血钙调整机制，尤其是刺激了甲状旁腺激素的合成和分泌。我们曾经给血液透析患者使用1.25 mmol/L钙离子浓度透析液，观察到透析后血清甲状旁腺激素水平比透析前增加了将近一倍。经常使用这种低钙透析液透析治疗会导致对甲状旁腺的经常刺激，是甲状旁腺功能亢进症的重要原因之一。因此，想通过血液透析来降低机体钙负荷的想法是不切实际的。另外，虽然低钙透析液可导致甲状旁腺激素的剧烈下降，但其低钙透析液导致的钙丢失却是十分有限的，从这个角度讲，也不适合使用低钙透析液来控制患者的钙负荷。

同样，当使用的透析液钙离子浓度较高时，可在透析后观察到血钙浓度的一过性升高，但透析结束后很快恢复正常。我们曾经给血液透析患者使用1.75 mmol/L钙离子浓度透析液，观察到透析后血清甲状旁腺激素水平比透析前降低了一倍以上。从表面看来，使用高钙透析液是一种控制甲状旁腺激素的好方法，但这却是不可取的，因为高甲状旁腺激素水平和高转运骨病，从透析液获得的钙很难补充到骨质；相反，在较高的甲状旁腺激素的刺激下，钙质沉积到已经成骨样细胞化的血管平滑肌细胞周围，加重动脉中层钙化。使用1.75 mmol/L钙离子浓度透析液时，机体获得的钙负荷并不太多，但经过数年的透析治疗，患者累积获得的钙负荷还是相当大的。

理论上，对于一位普通的稳定的维持性血液透析患者，透析液钙浓度最好不导致其血清钙离子浓度的波动，以避免其对甲状旁腺的刺激。2009年KDIGO指南建议的透析液钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L。几乎全部透析室只常备少数几种钙离子浓度透析液用于全部患者。整体来说，这一浓度范围适合大多数血液透析患者。但血液透析患者之间血清钙离子浓度是有差别的，将同一种浓度的透析液用于不同的患者，不可避免会导致部分患者血清钙离子浓度波动和对甲状旁腺的刺激；即使是同一例患者，透析开始时使用了与血清钙离子浓度相等的透析液，透析过程中受血清酸碱度变化的影响，患者血清钙离子浓度也是不断变化的。可根据每例患者血清钙离子浓度个体化透析液，并在透析过程中根据血清浓度实时调整。这样做似乎可避免透析导致的机体钙丢失或钙负荷，但实际上还存在问题：由于透析对磷的清除，血清甲状旁腺激素呈下降趋势，这一趋势又导致血清钙离子浓度的下降趋势，根据此趋势进行的透析液钙浓度调整会导致机体的钙负荷增加。

虽然血液透析技术已经使用超过半个世纪，日渐成熟，挽救了大量尿毒症患者生命，但如何进一步延长依赖血液透析存活的患者生命，还需要做大量的工作，透析液钙离子浓度也应当是其中一个重要的方面。