血浆分离技术在肾移植中的应用

谢轲楠　综述　陈劲松　审校

血浆分离技术(TPA)是指将血液引入体外循环，通过改变其组分或功能，以阻止或延缓疾病进展的治疗方法。临床上常用的TPA包括血浆置换、双重血浆滤过和免疫吸附。血浆置换是将血液在体外采用血浆分离器或离心的方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量正常新鲜血浆或白蛋白等置换液，以清除血液中的致病因子(如致病性抗体、免疫复合物等)。双重血浆滤过指通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离，再将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同回输体内，从而治疗疾病的一种选择性血浆分离疗法。吸附疗法是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合制成吸附剂(柱)，选择性或特异地清除血液中的致病因子，从而净化血液、缓解病情。三种技术虽然具体方法不同，但主要作用都在于清除血浆中的致病因子。在肾移植领域，TPA是清除受者血液循环中供者特异性抗体(DSA)和其他致病因子或抗体的最常用方法。本文主要简述TPA在肾移植领域的应用情况。

TPA在肾移植术后的应用

抗体介导的排斥(AMR)AMR指由受者体内的DSA介导的移植肾排斥反应，是导致移植肾功能急性和慢性损伤甚至移植肾失功的重要原因。AMR主要有两种表现形式[1]。

(1)移植前循环中已有DSA存在的受者，接受器官移植手术后，循环抗体与移植物血管内皮表达的人类白细胞抗原(HLA)分子结合，诱发Ⅱ型变态反应，引起血管内皮受损，导致血管壁的炎症、血栓形成和组织坏死。这种情况多见于多次妊娠、输血、长期透析或曾感染某些与供者HLA有交叉反应的细菌或病毒的患者。这种情况下AMR表现为剧烈的超急性排斥反应或加速性排斥反应，往往造成移植肾功能的急性丧失。

(2)在原先并无致敏的个体中，随着T细胞介导的排斥反应形成，可同时有抗HLA抗体形成，另外，免疫抑制剂虽能在一定程度上抑制T细胞活化，但DSA仍可能继续形成，并能过补体介导的细胞毒效应、抗体介导的细胞毒效应和抗原抗体免疫复合物等方式，引起移植物损害。这种情况下AMR表现为慢性排斥反应，成为影响移植肾远期预后的重要因素。

AMR在肾移植受者中的发生率为5.6％～23％，在ABO血型不相容或致敏受者中的发生率为30％～60％[2]。无论肾移植前即存在还是肾移植后逐渐产生，DSA都是AMR的主要致病因素。Kale-Pradhan等[3]研究表明，有效去除或降低受者体内的DSA水平，能明显改善移植肾远期预后。如今肾移植受者DSA的监测已被纳入各大中心的肾移植指南[4]。

针对AMR的发病机制，目前治疗AMR的核心在于有效降低或清除受者循环中的DSA，再通过联合CD20单抗等药物来抑制B淋巴细胞进一步产生抗体[5,6]。研究发现，单倍血容量的血浆置换能清除63％的血浆蛋白，1.5倍血容量的血浆置换能清除包括循环抗体在内的78％的血浆蛋白[3]。作为一种清除循环抗体的有效手段，血浆置换在AMR的治疗中起重要作用。

近期Lefaucheur等[7]一项回顾性研究比较单用大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)(组A)和联合使用血浆置换、小剂量IVIG、CD20单抗(组B)治疗AMR，结果显示联合血浆置换的综合治疗效果优于单用大剂量IVIG；移植后36月，B组患者的移植肾存活率明显高于A组患者(91.7％vs50％)。该研究表明，血浆置换能够带来较药物治疗更多的临床收益。

还有更多的研究报道血浆置换在AMR中的疗效。Abraham等[2]采用血浆置换联合免疫抑制剂的方法(吗替麦考酚酯+环孢素A+泼尼松)治疗急性加速性AMR，观察短期疗效发现78％的患者有效，6月时移植肾存活率为100％，12月移植肾存活率为91％。6年后报道了该组患者的5年随访情况发现，移植肾存活率为78％，肾移植受者存活率为93％[8]。由此认为，血浆置换从短期疗效和远期预后来看，均可作为AMR的有效治疗方法。

Böhmig等[9]一项小样本的随机对照研究报道免疫吸附在急性AMR治疗中的作用，10例患者中9例在入组时均需要透析治疗，免疫吸附治疗组5例，对照组4例，入组3周后，免疫吸附治疗组的所有患者均摆脱透析，而对照组4例患者移植肾功能均未能恢复。由于治疗组和对照组疗效的显著差异，该研究被提前终止。尽管样本量少，但这项研究显示了免疫吸附在急性AMR治疗中的作用。

关于AMR的治疗，现有的大多数临床研究缺乏对照或仅采用历史数据作为对照，随机对照研究非常缺乏[10]。目前还没有国际性的指南提出基于循证医学的AMR的治疗方法。KDIGO指南推荐至少使用一种或联用几种以下的疗法：糖皮质激素、TPA(血浆置换)、IVIG、CD20单抗或淋巴细胞耗竭性抗体(如免抗人胸腺细胞免疫球蛋白)[11]。TPA在AMR治疗中的作用尚需更多的随机对照研究进一步证实。

复发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)肾移植术后复发的FSGS表现为术后患者突然出现大量蛋白尿和移植肾功能快速恶化，其发生率在首次接受肾移植的FSGS患者中为30％～50％，移植后曾复发过FSGS的再次肾移植受者，复发比例60％～100％[12]。有观点认为，循环中的某种致病因子是导致FSGS的重要因素[13,14]。病例报道显示，血浆置换和免疫吸附能降低复发性FSGS患者的蛋白尿[15,16]。

1985年，血浆置换首次被用于治疗移植后复发性FSGS，此后有大量的相关病例报道。尽管并非所有病例都有效，但回顾性研究显示，不常规使用血浆置换之前，移植后复发性FSGS导致移植肾失功的比例达80％，常规使用血浆置换之后，该比例大大降低[17]。关于血浆置换的频率和持续时间尚无定论，基于病例报道的推荐是，高复发风险患者(原发FSGS进展快、曾有移植肾FSGS复发、年轻患者)，肾移植术前即开始进行血浆置换[18]；治疗已复发的FSGS，大多数文献推荐每隔日进行血浆置换，直至蛋白尿减轻再逐渐减少血浆置换的频率。由于FSGS可能出现复发，建议加强此类肾移植受者术后的随访[19]。

除血浆置换之外，有研究发现，吸附疗法对减轻蛋白尿有效，建议将吸附疗法和血浆置换联合使用[20]。双重血浆滤过在复发性FSGS的治疗中也显示作用，但缺乏将其与传统的血浆置换相比较的研究[21]。

有大量文献报道TPA在治疗肾移植后复发性FSGS中的作用，但多限于单中心病例报道。至今尚无大样本对照实验明确证实血浆置换能诱导移植后复发性FSGS患者长期缓解，主要原因是缺乏长期随访病例，并且治疗方案中往往有多种药物参与。FSGS的病因尚不完全明确，TPA在肾移植术后复发性FSGS治疗中的作用原理和疗效尚需进一步研究。

致敏受者的脱敏治疗

在肾移植中，习惯上将群体反应性抗体(PRA)阳性的受者称为致敏受者。这些受者体内往往存在DSA(包括HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗体和一些非HLA类的抗体)，是移植术后排斥反应发生的高危人群。如果不经过处理直接接受肾移植，则会出现超急性排斥反应，造成移植肾丢失甚至受者死亡。

致敏受者已经成为除供肾短缺之外限制肾移植实施的另一重要因素。有效的脱敏治疗能清除致敏受者体内的DSA，降低术后移植肾超急性排斥反应发生的风险，使原本不能接受移植的致敏受者达到可以接受移植的免疫学标准，扩大肾移植的适应范围[22]。一项大样本的临床研究比较致敏受者通过脱敏治疗后接受肾移植和此类患者不接受肾移植而继续透析的生存收益发现，经过血浆置换联合小剂量IVIG脱敏治疗，致敏受者接受移植后的生存率高于持续透析患者[23]。

目前临床上最常使用的脱敏治疗方案有大剂量IVIG或TPA联合小剂量IVIG两种。关于TPA的具体方式，血浆置换、双重血浆滤过和免疫吸附均有报道。研究发现，尽管致敏受者肾移植术后AMR的发生率高于非致敏受者，但人肾存活率与非致敏受者相当[24]。

Mayo中心进行了一项关于TPA在脱敏治疗方案中的临床观察，采用历史数据作为对照，比较几种脱敏疗法对致敏受者的疗效[25]。仅使用大剂量IVIG(组1)，两种联用TPA的疗法：TPA+小剂量IVIG+CD20单抗+脾切除(组2)及TPA+IVIG+CD20单抗+ATG(组3)。研究观察到，联合使用TPA的两组致敏受者交叉配型转阴率高并且移植术后AMR发生率较仅使用大剂量IVIG组患者明显降低(分别为37％vs80％,29％vs80％)。由此得出结论，联合采用TPA进行脱敏治疗能取得较单用大剂量IVIG更好的疗效。

目前脱敏治疗的具体方案各移植中心尚无统一意见，但绝大多数方案涵盖TPA治疗[26]。TPA已经成为致敏受者脱敏治疗的重要组成部分，在临床上也能够取得较满意的疗效。TPA的实施方案和具体疗程尚需更多的研究进一步明确。

ABO血型不相容的肾移植

ABO血型不相容曾被认为是肾移植的绝对禁忌，早期研究就已观察到ABO血型不相容的肾移植不仅造成术后早期(手术25d内)不可逆的移植肾失功，更有可能由于严重的排斥反应造成受者死亡[27]。

TPA参与了ABO血型不相容的肾移植的发展历程。1982年，借助TPA，ABO血型不相容的肾移植首次获得成功。Alexander等[28]在肾移植术前利用TPA清除同种凝集素，移植时予可溶性的A或B抗原以增加耐受，术后继续进行TPA和脾切除。TPA的方法包括双重血浆滤过、选择性免疫吸附等。

近年，大样本的ABO血型不相容的肾移植的报道显示，经过TPA和免疫抑制治疗，移植肾存活率和受者存活率均能达到满意效果。Tydén等[29]采用的方案是，从肾移植手术前10d开始准备，包括术前使用一剂CD20单抗，联合口服他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松；术前6d、5d、2d、1d分别使用4次抗原特异性免疫吸附，最后一次免疫吸附后使用IVIG(0.5 g/kg)，术后每3天再进行一次免疫吸附共3次。研究中监测到受者体内的ABO抗体能够被TPA有效清除并维持于低水平，移植肾预后良好。他们进行了除AB型供者移植给O型受者外的多种ABO血型不相容的肾移植，所有肾移植受者均未出现急性排斥反应，也未观察到凝血因子的减低。平均随访18.5月，未发生排斥反应或移植肾失功。2年后，Tydén等[30]发表了基于类似研究方案的多中心试验结果，60例ABO血型不相容的肾移植受者，匹配以274例ABO血型相容的肾移植受者，随访17.5月，两组受者移植肾存活率分别为97％和95％，受者存活率为98％，达到与ABO血型相容的肾移植相同的效果。

突破ABO血型限制的肾移植为扩大活体肾移植的供者范围开创了新局面。在ABO血型不相容的肾移植中，TPA起到了非常重要的作用。

小结:TPA主要用于清除肾移植受者体内的DSA和其他致病因子或抗体，治疗肾移植术后抗体介导的排斥反应、移植后复发性FSGS；同时，TPA在肾移植术前致敏受者的处理、ABO血型不相容的肾移植中也起关键作用。因此，TPA通过清除循环抗体和致病因子，在现代肾移植领域具有重要的应用价值。

1Puttarajappa C,Shapiro R,Tan HP.Antibody-mediated rejection in kidney transplantation:a review.J Transplant,2012,2012:193724.

2Abraham KA,Brown C,Conlon PJ,et al.Plasmapheresis as rescue therapy in accelerated acute humoral rejection.J Clin Apher,2003,18(3):103-110.

3Kale-Pradhan PB,Woo MH.A review of the effects of plasmapheresis on drug clearance.Pharmacotherapy,1997,17(4):684-695.

4Tait BD,Süsal C,Gebel HM,et al.Consensus guidelines on the testing and clinical management issues associated with HLA and non-HLA antibodies in transplantation.Transplantation,2013,95(1):19-47.

5Smith RN,Colvin RB.Chronic alloantibody mediated rejection.Semin Immunol,2012,24(2):115-121.

6Stegall MD,Gloor JM.Deciphering antibody-mediated rejection:new insights into mechanisms and treatment.Curr Opin Organ Transplant,2010,15(1):8-10.

7Lefaucheur C,Nochy D,Andrade J,et al.Comparison of combination Plasmapheresis/IVIg/anti-CD20 versus high-dose IVIg in the treatment of antibody-mediated rejection.Am J Transplant,2009,9(5):1099-1107.

8Brown CM,Abraham KA,O’Kelly P,et al.Long-term experience of plasmapheresis in antibody-mediated rejection in renal transplantation.Transplant Proc,2009,41(9):3690-3692.

9Böhmig GA,Wahrmann M,Regele H,et al.Immunoadsorption in severe C4d-positive acute kidney allograft rejection:a randomized controlled trial.Am J Transplant,2007,7(1):117-121.

10 Roberts DM,Jiang SH,Chadban SJ.The treatment of acute antibody-mediated rejection in kidney transplant recipients-a systematic review.Transplantation,2012,94(8):775-783.

11 Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients.Am J Transplant,2009,9(Suppl 3):S1-155.

12 Hickson LJ,Gera M,Amer H,et al.Kidney transplantation for primary focal segmental glomerulosclerosis:outcomes and response to therapy for recurrence.Transplantation,2009,87(8):1232-1239.

13 Zenker M,Machuca E,Antignac C.Genetics of nephrotic syndrome:new insights into molecules acting at the glomerular filtration barrier.J Mol Med (Berl),2009,87(9):849-857.

14 Wei C,El Hindi S,Li J,et al.Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis.Nat Med,2011,17(8):952-960.

15 Dantal J,Bigot E,Bogers W,et al.Effect of plasma protein adsorption on protein excretion in kidney-transplant recipients with recurrent nephrotic syndrome.N Engl J Med,1994,330(1):7-14.

16 Artero ML,Sharma R,Savin VJ,et al.Plasmapheresis reduces proteinuria and serum capacity to injure glomeruli in patients with recurrent focal glomerulosclerosis.Am J Kidney Dis,1994,23(4):574-581.

17 Keith DS.Therapeutic apheresis rescue mission:recurrent focal segmental glomerulosclerosis in renal allografts.Semin Dial,2012,25(2):190-192.

18 Gohh RY,Yango AF,Morrissey PE,et al.Preemptive plasmapheresis and recurrence of FSGS in high risk renal transplant recipients.Am J Transplant,2005,5(12):2907-2912.

19 Ponticelli C,Campise M,Tarantino A.The different patterns of response to plasmapheresis of recurrent focal and segmental glomerulosclerosis.Transplant Proc,2002,34(8):3069-3071.

20 Belson A,Yorgin PD,Al-Uzri AY,et al.Long-term plasmapheresis and protein A column treatment of recurrent FSGS.Pediatr Nephrol,2001,16(12):985-989.

21 Hristea D,Hadaya K,Marangon N,et al.Successful treatment of recurrent focal segmental glomerulosclerosis after kidney transplantation by plasmapheresis and rituximab.Transpl Int,2007,20(1):102-105.

22 Sanoff SL,Balogun RA,Lobo PL.The role of therapeutic apheresis in high immunologic risk renal transplantation:a review of current trends.Semin Dial,2012,25(2):193-200.

23 Montgomery RA,Lonze BE,King KE,et al.Desensitization in HLA-incompatible kidney recipients and survival.N Engl J Med,2011,365(4):318-326.

24 Zachary AA,Eng HS.Desensitization:achieving immune detente.Tissue Antigens,2011,77(1):3-8.

25 Stegall MD,Gloor J,Winters JL,et al.A comparison of plasmapheresis versus high-dose IVIG desensitization in renal allograft recipients with high levels of donor specific alloantibody.Am J Transplant,2006,6(2):346-351.

26 Abu Jawdeh BG,Cuffy MC,Alloway RR,et al.Desensitization in kidney transplantation:review and future perspectives.Clin Transplant,2014,28(4):494-507.

27 Hume DM,Merrill JP,Miller BF,et al.Experiences with renal homotransplantation in the human:report of nine cases.J Clin Invest,1955,34(2):327-382.

28 Alexandre GP,De Bruyere M,Squifflet JP,et al.Human ABO-incompatible living donor renal homografts.Neth J Med,1985,28(6):231-234.

29 Tydén G,Kumlien G,Genberg H,et al.ABO incompatible kidney transplantations without splenectomy,using antigen-specific immunoadsorption and rituximab.Am J Transplant,2005,5(1):145-148.

30 Tydén G,Donauer J,Wadström J,et al.Implementation of a Protocol for ABO-incompatible kidney transplantation--a three-center experience with 60 consecutive transplantations.Transplantation,2007,83(9):1153-1155.