国产吻合器双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的应用

云南省红河州第四人民医院（661699）柳著 王永昆 尹俊 李昌林

双吻合技术（double stapling technique，DST）指在切除结直肠病变前先用线性缝合器闭合远端肠管，切除病变肠管后，经远端已闭合肠管残端用管型端端吻合器与近端肠管吻合，重建肠道连续性，尤其适合于低位直肠手术肠道连续性重建[1]。随着国产吻合器的不断改进和完善，使得国产一次性吻合器在中低位直肠癌保肛术中应用成为现实。自2003年1月～2012年12月我院采用国产一次性吻合器对128例中低位直肠癌患者行双吻合保肛手术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男73例，女55例；平均年龄65±2（35～78）岁。临床表现为便血76例、便频35例、便细13例、黏液便4例，病程中位值为6（3～18）个月。肿瘤下缘距肛缘距离中位值为6.0（4.0～10.0）cm；肿瘤最大直径中位值为5.0（1.5～7.0）cm。合并高血压、糖尿病28例；术前并发肠梗阻12例，均行横结肠造口减压后2周手术。术后肿瘤切缘均阴性。TNM分期：I期17例（13.2%），II期39例（30.4%），III期59例（46.0%），IV期13例（10.1%）。病理类型均为腺癌，其中中分化腺癌89例（69.5%），低分化腺癌11例（8.5%），黏液腺癌21例（16.4%），腺瘤癌变7例（5.4%）。

1.2 手术器械 128例均采用双吻合术进行直肠癌经腹前切除术。闭合器使用国产一次性直线型缝合器（常州康迪、苏州贝诺医用吻合器有限公司；30#或45#）；吻合器使用国产一次性消化道管状吻合器（常州康迪、苏州贝诺医用吻合器有限公司；28-32#）。

1.3 手术方法 手术行全直肠系膜切除术（TME），术中严格遵行无瘤技术。选定乙状结肠吻合层面后于根部分离、结扎、切断肠系膜下动静脉，清扫其周围淋巴结；分离直肠后方时宜直视下电刀沿waideyer筋膜进行锐性分离，前方沿denonviliers筋膜进行锐性分离，切断直肠侧韧带，充分游离直肠至肛提肌平面，选定拟切平面后充分分离拟切断直肠远端后方和侧方直肠系膜和脂肪组织，于其近端用直角钳钳夹肠管，注射用水或稀碘液经肛门充分冲洗远端肠腔，于直角钳远端用30#或45#国产一次性闭合器闭合肠腔，紧靠闭合器近端切断肠管。根据近端乙状结肠管的直径选择合适大小的吻合器，近端结肠置入管型吻合器的抵钉座后收紧结扎荷包线，吻合器经肛门置入，中心导向杆经远端闭合肠管残端中点后方将吻合器中心穿刺器由近端向远端穿入，与远端吻合器中心杆接合，旋转靠拢远近端肠管壁，依据肠壁厚度调节吻合器抵钉座和底座的距离，旋转到击发区，击发完成吻合，旋松吻合器，经肛门缓慢取出，检查远近肠管吻合圈是否完整。情况允许时助手推顶肛门，行吻合口浆肌层加固缝合1圈，特别是吻合口与闭合线相交处。骶前间隙置双套管引流，经腹膜外左下腹戳孔引出。重建盆底腹膜，将吻合口置于盆底腹膜外。

2 结果

全组无手术死亡，128例直肠闭合吻合过程顺利，未出现吻合不全、切割不完整，检查所有切割环圈，结果远近端直、结肠切割环圈均完整。术后吻合口瘘4例，吻合口狭窄1例，吻合口出血1例。全组病人术后均获随访6～60个月，13例因肿瘤远处转移死亡，局部复发6例，其中3例为吻合口复发，1例再行Mile’s术，2例有肝转移及侵袭盆底者行横结肠造口术，3例为盆腔复发，总局部复发率为4.7%。

3 讨论

1980年Knight和Griffen首先介绍了双吻合技术[2]，其诞生克服了单纯使用管型端端吻合器无法完成盆腔深部中低位直肠吻合，特别是当患者肥胖、骨盆狭窄或残端直肠过短而缩回盆腔深部时，荷包缝合非常困难。而DST具有操作简便，省时高效，吻合成功率高，手术安全率高和并发症少等优点。因此，当病情允许时可为更多的中下段直肠癌患者行前切除吻合术，特别是提高低位吻合成功率的同时并不增加吻合口瘘的发生。

3.1 双吻合器的优点 自双吻合器技术出现以来，目前已被国内外广泛应用于临床。中低位直肠癌是采用保肛手术或是采用传统的Miles手术，目前仍有较多争论。争论的焦点在于对中低位直肠癌患者施行保肛手术，肿瘤能否得到根治性切除；其5年生存率、局部复发率是否与Miles手术一致。随着对直肠癌解剖、病理、转移规律、远侧浸润的深入研究；手术器械的改进及患者对术后生活质量的要求提高，中低位直肠癌的保肛手术不断发展和双吻合器技术的问世，使绝大部分中低位直肠癌患者可行保肛手术[3]。同手工缝合相比，双吻合器具有以下优点：吻合时间明显缩短，术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率低，保肛成功率高；与手工缝合相比，减少了开放缝合时引起的污染，减少了感染机率；减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，尤其是当荷包缝置在宽大的壶腹部时；减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难。我院自2003年应用此项技术后，成功完成低位直肠癌手术128例，其中48例若使用手法缝合，难以完成结直肠吻合，充分显示了双吻合器在中低位直肠癌手术中的优势。

3.2 手术适应症的选择 使用双吻合技术代替手工缝合，并不能因应用双吻合技术而无原则地违背肿瘤切除原则，盲目扩大保肛指征。目前国产一次性吻合器只要熟练掌握、正规操作，完全可达到进口吻合器要求。而切割不全的原因主要是人为因素造成。在临床实践中，笔者体会到用30mm或45mm闭合器比用60mm吻合器容易放入盆底，术中向上牵拉直肠，闭合器要调整好位置，将头部斜行放入，边牵拉直肠、边向远端推闭合器，完全可达到低位闭合。近年来研究证明，肠道肿瘤的生长主要是沿肠管环状生长，向肠管远端侵犯较少，而逆向扩散更是少见，绝大多数学者认为切除肿瘤远端2～3cm正常的肠管已足够；全直肠系膜切除对降低局部复发的作用比肿瘤远端肠管切除长度更为重要。低位直肠癌应用双吻合器技术时，为保证吻合满意，对直肠后方系膜的分离需到较低水平。手术适应症的掌握和术中是否遵循无瘤操作技术，是直接影响复发率和生存率的关键。笔者认为只要符合肿瘤直径在5cm以下；肿瘤恶性程度较低；分期为A～B2期；肿瘤距齿状缘不低于3cm，其保肛效果可同Miles术。本组术后局部复发6例均系超低位直肠低分化腺癌，说明直肠癌术后复发与肿瘤生物学特性关系密切。3.3 手术并发症防治 吻合口瘘：低位直肠癌手术后吻合口瘘是主要并发症。据文献报道[4]，使用双吻合器吻合直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率为3.8～8.3%，本组吻合口瘘发生率为3.9%，发生原因除与吻合口张力过大、吻合口血供不良、局部感染等因素外，与应用吻合器有关的因素如下：①吻合器型号过大与肠管管径不匹配，造成肠管撕裂；过小可能吻合不全而导致吻合口瘘。②肠周围组织嵌入致吻合不全。③在吻合过程中吻合器过分上推，造成已闭合的直肠远端已订合的吻合钉发生松动。因此，手术者退出吻合器后要常规检查切割圈是否完整，如发现异常及时修补吻合口，可避免其发生。有学者报道[5]，直肠吻合器吻合后加上吻合口的加固缝合能有效降低吻合口渗漏的发生率。吻合口狭窄：双吻合器术后吻合口狭窄发生率为0～22%[6]，本组仅发生1例吻合口狭窄。复习文献，造成吻合口狭窄的主要原因可能与下列因素有关：①术后发生吻合口瘘，在其愈合过程中，周围疤痕组织增生和收缩。②选吻合器型号不当。③吻合时将肠周组织嵌入吻合口内，愈合过程中疤痕和肉芽增生致狭窄。④超低位吻合时，肛门括约肌痉挛收缩，易致吻合口狭窄。⑤术中作预防性结肠造瘘者，致术后吻合口缺乏成形便的自然扩张作用而易形成狭窄。术后应尽早恢复饮食，因成形的大便可防止吻合口狭窄发生。对于已形成狭窄的患者可通过肛门的手指扩张治疗；对于手指不可及的吻合口狭窄，可用结直肠镜下的器械扩张或鼓励患者用力排便。吻合口出血：有报道，吻合口出血需手术缝合止血[7]。本组1例吻合口出血，出血量不大，可能是由于直肠残端闭合钉或吻合口吻合钉过松而引起止血不彻底，经保守治疗后痊愈。对于小量吻合口出血，患者血压平稳，经止血药物治疗后出血可停止。但对于活动性出血，出血量大，对患者生命体征有影响者，可经肛门缝扎吻合口出血处止血或内镜下止血。

经过多年临床实践表明，国产吻合器与进口的一次性吻合器相比，具有明显的价廉优势，对于有保肛意愿、经济有困难的患者是最佳选择。但在使用过程中要严格遵循肿瘤切除原则，根据患者的癌灶部位、恶性程度和局部浸润范围等，谨慎选择病例。总之，近年来随着我国科技的进步，材料的改进，加工工艺的提高，国产一次性吻合器、闭合器的安全性及可靠性方面完全可媲美进口吻合器、闭合器，而国产吻合器、闭合器价格低廉，在我国广大农村地区、经济欠发达地区基层医院深受欢迎，也造福了广大患者。