子宫动脉化疗栓塞联合B超引导下清宫治疗瘢痕妊娠20例临床分析

民航总医院（100123）刘海鹰 杨悦

子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处，属于少见的特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率增高，该病发生率也呈逐年增加趋势。临床上初诊时容易误诊，处理不当易导致大出血、子宫切除，甚至危及生命。我院自2010年开始对子宫瘢痕妊娠患者采用子宫动脉化疗栓塞术后超声引导下清宫，出血量大大减少，无一例切除子宫，取得较满意疗效。现对我院2010年1月～2012年12月收治的20例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年12月，笔者所在医院收治2 0 例子宫瘢痕妊娠者，年龄23～41岁，孕次2～5次，均有过剖宫产次数1～2次，其中2次剖宫产4例，其余均为1次；剖宫产方式均为子宫下段横切口剖宫产；上次剖宫产距本次妊娠1～15年；20例患者均有停经史，停经时间40～90天；13例患者有停经后阴道流血史，伴或不伴下腹痛；血β-hCG 408～79120IU/L。患者入院后均行经阴道彩色多普勒超声（TVS）、尿HCG、血β-hCG检查。有剖宫产史，有停经或阴道流血史，尿HCG阳性，血β-hCG水平上升，结合TVS检查结果可初步诊断[1]。

1.2 治疗方法 20例局麻下采用Seldinger法，在DSA监视下经右侧股动脉穿刺，将5F鞘管及4F椎动脉造影导管分别选择性插入双侧髂内动脉、子宫动脉，插管成功后造影显示了解子宫动脉迂曲、粗细及孕囊染色情况，然后经导管分别灌注甲氨蝶呤（MTX）50mg，再用Emboshpere微球及直径900～1200μm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉直至血流明显变慢。复查造影显示双侧子宫动脉栓塞效果良好。术毕拔管，局部加压包扎。右下肢制动24h，注意穿刺点出血及右足背动脉搏动情况。20例栓塞成功后24～48h内均在B超引导下行清宫术。

2 结果

20例患者均一次性成功双侧子宫动脉MTX灌注化疗加明胶海绵栓塞术，造影示胚胎着床处血供丰富，术后24～48h内均成功行超声导引下清宫术，术中出血5～150ml。术后病理检查为绒毛及蜕膜组织，术后查血β-hCG进行性下降，1个月后复查血β-hCG降至正常，超声示孕囊消失，全部保留子宫。

3 讨论

3.1 发生机制 目前，随着剖宫产率的升高，CSP发生率逐渐增多。2003年Jurkovic等[2]报道CSP发病率为1/1800；Seow等[3]总结了6年的病例，得出该病的发生率为1/2216，占所有异位妊娠的6.1%。CSP发病机制不清，可能由于各种损伤造成子宫内膜基底层与宫腔间形成窦道或裂隙；受精卵穿透瘢痕处微小裂隙或缺损，着床于子宫肌层，妊娠早期孕囊完全包埋于子宫肌层，随着孕囊增大，子宫肌层变薄甚至消失，最终孕囊突破子宫肌层。由于子宫蜕膜发育不良，受精卵着床血供不足，容易发生早期流产及胚胎停育，因此本病常见的早期临床症状为短暂停经后阴道不规则少量流血。本组20例患者中有13例出现停经后阴道流血。若仅凭临床症状患者大多易被诊断为难免流产或先兆流产而行清宫术。在清宫术中或自然流产时绒毛不能完全剥离，且子宫下段肌纤维缺乏而不能有效地收缩，血窦开放不能自行关闭，出血往往不能自止，引发术中、术后大出血。

3.2 诊断 超声是CSP首要的诊断方法，多数的CSP在早孕期通过TVS进行确诊。TVS诊断标准[4]：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部既往剖腹产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的距离＜5mm，最薄者仅1～2mm厚度；④彩色多普勒超声检查可见妊娠囊周围有丰富高血流和低阻抗指数；⑤附件区未见包块、直肠子宫陷凹无游离液（除外CSP破裂）。由于CSP具有比较特异的影像学表现，只要对本病有一定的认识，应该说诊断并不困难。因此对剖宫产后再次妊娠患者应警惕CSP，尤其发生不规则阴道流血时，应常规做TVS检查，注意孕囊着床位置及周围血流情况。临床医生与B超医生的沟通也是早期诊断CSP的关键，早期诊断为治疗CSP赢得了宝贵时间，提高了治疗效果，明显改善预后，保留了患者生育功能。对于TVS无法确诊时，可进行磁共振成像检查，通过多平面成像评估盆腔脏器结构，鉴别胎盘植入类型，并可测量病灶体积，用于治疗方法选择及监测。术前明确诊断对保留子宫和减少术中、术后出血有重要意义。

3.3 治疗 瘢痕妊娠的治疗以杀死胚胎、排出妊娠囊、减少出血量、保留患者生育功能为目的。盲目刮宫会发生不可控制的大出血，应列为禁忌。Nawroth等[5]报道使用子宫动脉栓塞，联合MTX保守治疗CSP成功，并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法，但血β-hCG下降及病灶吸收缓慢，疗程较长，随访时间长，部分患者仍需手术。CSP曾是清宫术的禁忌证，但本组采用双侧子宫动脉MTX灌注化疗加明胶海绵栓塞术，阻断了瘢痕出血区交通支的血液供应，使得胚胎缺血缺氧坏死，可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道出血，与以往控制大出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除等相比，创伤小且安全有效。子宫动脉明胶海绵栓塞两周后血栓开始吸收，3个月后完全吸收，子宫动脉再通，可保留患者的生育能力。子宫动脉栓塞后24～48h行B超引导下清宫术，明显减少了患者在术中的出血量。但术前需充分与患者及家属沟通，详细交代病情并签署知情同意书、备血并做好随时中转腹部手术准备。子宫动脉MTX灌注化疗栓塞术联合清宫后，定期复查血β-hCG及超声直至正常。张国福等[6]报道130例采用上述子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗CSP均成功，认为子宫动脉化疗栓塞后及时清宫术是终止妊娠的关键。

综上所述，CSP是剖宫产术后远期较严重的并发症，对剖宫产术后再次妊娠的患者应警惕CSP，尤其是发生不规则阴道流血时，应常规行TVS检查，尽早明确诊断。子宫动脉灌注化疗栓塞术后行清宫术能迅速终止妊娠，有效预防大出血，保留患者子宫，可作为CSP的主要保守治疗方法。