胃原发性绒毛膜癌一例报告

中国人民解放军总医院（100853）李娟 张婷婷 苏丹 白莉

1 病例摘要

患者男性，67岁，既往体健。2013年4月22日体检时行腹部CT检查时未见肝脏占位，肿瘤标记物示：绒毛膜促性腺激素β亚单位15.75U/L略高于正常。于2013年5月24日出现右侧肝区疼痛、午后畏寒、发热，行腹部CT示：肝脏多发结节，考虑转移瘤；胃窦部壁不规则增厚，考虑肿瘤，胃癌可能大，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结。行肝脏穿刺活检示：肝组织内见少许低分化癌浸润，其间可见巨核细胞，结合免疫组化结果，以绒毛膜上皮癌可能性大，免疫组化染色显示肿瘤细胞：AFP（+/-），CK7（-），CK8/18（+），HCG（部分+），CK（+），Arg-1（少数弱+）。肿瘤标记物示：CEA 2.85μg/L、甲胎蛋白131.10μg/L、绒毛膜促性腺激素β亚单位46702.00U/L；尿HCG 78584U/L 。2013年6月7日行PET/CT示：胃幽门部胃壁增厚伴高代谢，胃幽门旁淋巴结肿大伴高代谢，肝脏内多发高代谢低密度结节，以上考虑胃癌并肝脏及淋巴结转移。2013年6月13日行胃镜检查提示：胃窦大弯可见一巨大溃疡，大小约10×8cm，累及胃窦后壁，周围黏膜隆起僵硬，表面充血糜烂，覆脓苔。印象：胃窦溃疡，性质待定：肿瘤？病理结果：胃活检数小块胃黏膜慢性炎，仅见一团孤立的异型细胞，形态与肝内肿瘤相似，但连续切片做免疫组化时细胞团因极少至消失，已不足以诊断。（该患者病理诊断经中国医学科学院肿瘤医院病理科会诊与我院诊断相同）。该患者入院后血培养为人葡萄球菌感染，给予抗感染治疗期间很快出现梗阻性黄疸、恶性贫血、血性腹腔积液。于2013年7月24日复查腹部CT示：肝脏病灶较前明显增多增大。肿瘤标记物示：CEA1.85μg/L、甲胎蛋白663.2μg/L、绒毛膜促性腺激素β亚单位106731.00U/L较前明显增高。患者于2013年7月28日因肝肾功能衰竭死亡，病程2个月。

2 讨论

绒癌多发生在生殖器，生殖器外较少，其中原发于实质脏器的绒毛膜癌以胃最多见[1]。胃绒癌好发于中老年人，发病的平均年龄男性为62.4岁，女性为41.6岁，男女比例为2.3:1[2]。发生部位：胃窦最多，胃体其次，贲门最少[3][4]。

关于原发性胃绒毛膜癌的发病机制有多种学说，其中支持其由胃腺癌去分化而来的研究最多[5][6]。主要依据是大多数绒毛膜癌中合并腺癌，在共存的腺癌和绒毛膜癌中，可以观察到腺癌向绒毛膜癌转化的各种成分。其次，其平均发病年龄、性别比例、地理分布等流行病学特点均与胃腺癌一致。

虽然许多研究者接受了去分化学说，但很多问题依然存在，在Yakeishi等人的报道中[7]，免疫组化研究表明HCG-阳性细胞存在于正常的胃黏膜、癌及绒毛膜癌，它的比例和强度不同。由于体细胞保留机体的整个基因组，分化程度取决于不同基因的抑制或表达，在癌变过程中，胃黏膜细胞可直接发展成绒毛膜癌[7][8]。

胃原发性绒癌大体上以溃疡型为主，常巨大，肿瘤直径2cm大小。其中约有70%患者绒癌中含有腺癌的成分[7]。病变主要发生于胃小弯, 伴有出血、坏死，内镜活检诊断率低，约8%～15%。因此当胃恶性溃疡存在出血或坏死时，为提高诊断率，需多处、大量取组织活检。Kobayashi等人报道大多数胃原发性绒毛膜癌患者在手术时已有转移，其中淋巴结最常见（87%），其次是肝脏（45%），腹膜（23%） 和肺（8%）。因绒癌的倍增时间短，生长很快，因此转移病灶中以绒癌占优势，其中患者的肝脏中绒毛膜组分的百分比为96%[9]，此数据能解释为什么肝转移病灶活检的诊断率较高。如本例患者胃镜检查未能明确诊断而肝脏穿刺活检明确诊断为胃原发性绒癌。

胃原发性绒癌的临床特征与胃腺癌相同，主要表现为腹部疼痛、恶心呕吐、消化道出血和有性激素异常的表现，如乳腺发育、性早熟等。这些症状没有特异性，病情又进展迅速，因而临床诊断较困难，绝大多数胃原发性绒癌是在手术后或尸检后才发现。实验室检查大多数文献报道显示，约有20%～60%的非绒癌性恶性肿瘤病人的尿和血清HCG呈不同程度的升高，某些正常组织也可测出HCG，但绒癌病人血清中、尿中HCG的量远高于非绒癌，这有助于诊断。

胃原发性绒癌目前的治疗方法主要以手术、化疗为主，但该疾病恶性程度高，肿瘤进展极其迅速，发现时多以已有远处转移，如本文报告的病例，患者于2013年4月22日体检时CT检查未发现肝脏占位，且β-HCG略升高，1个月后复查发现肝脏多发占位，且β-HCG比正常值升高上千倍。胃原发性绒癌化疗疗效较原发于生殖器的绒癌及胃腺癌差，因此预后很差，生存期短，未经治疗的患者平均生存期只有数月[10]。监测血清中HCG的水平可能对评价治疗效果、有无肿瘤复发有帮助。