全盆底重建术治疗老年妇女子宫或阴道脱垂的临床研究

刘志杰 杨娇娥 张洪秀 张晓媛

全盆底重建术治疗老年妇女子宫或阴道脱垂的临床研究

刘志杰 杨娇娥 张洪秀 张晓媛

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各种原因所致支持盆底组织的结缔组织或韧带损伤，进而盆腔脏器移位引发其他盆腔内器官的位置和功能异常的一类疾病［1］。近年来基于吊床理论的盆底重建手术为这一类疾病的治疗带来了新的视角，已有研究显示术后复发率显著降低，但随之而来的新的手术并发症也备受关注［2⁃3］。本研究旨在探讨全盆底重建术治疗老年妇女子宫或阴道脱垂的临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2010年1月至2012年10月住院的PFD患者共34例，年龄60～69岁，平均（65.4±10.8）岁，按盆腔器官脱垂定量分度法（POP⁃Q分）定量检查诊断标准，均为≥Ⅱ度的子宫和（或）阴道壁脱垂患者，其中5例是因子宫脱垂行经阴道子宫切除术后，又发生阴道脱垂再次入院要求手术，16例合并有张力性尿失禁（SUI）。34例患者均使用强生公司生产的Prolift全盆底修复网片，合并SUI的16例患者，同时行TVT⁃O（无张力阴道吊带术）尿道中段悬吊术。29例子宫脱垂患者宫颈液基细胞学检测阴性，均保留子宫。

1.2 材料准备 手术材料为强生公司生产的不可吸收的单股聚丙烯组织纤维，厚0.42 mm，质地柔软，已预先裁剪好，包装于Gynecare Prolift盆底修复系统套装盒内，盒内还有穿刺针芯1副、牵引导线6根、牵引线外鞘套管6枚。子宫脱垂的患者手术前将网片自中部剪开，适当修剪，分别行前后盆底的重建后，将剪开的网片断端固定于宫颈前后壁，达到向上提拉子宫的作用；阴道脱垂患者网片可不剪断，若过长，可适当折叠缝合，自阴道顶端上方的隧道穿过，并将阴道顶端固定于其上，起到牵拉作用。

1.3 手术方法

1.3.1 患者体位准备：患者取膀胱截石位，确定会阴部皮肤穿刺点。第1点在平尿道口水平线，与双侧耻骨降支外缘相交处，即两侧闭孔三角的内侧缘中点；第2点在第1穿刺点向外1 cm、再向下2 cm处，即闭孔三角下角水平内侧缘；第3点位于肛门左右两侧3 cm再垂直向下3 cm处，即两侧的坐骨结节内侧的直肠窝。

1.3.2 前盆底重建：从中线切开阴道壁3～4 cm，采用剪水技术向两侧分离阴道黏膜及耻骨宫颈筋膜达耻骨降支，推开膀胱，将连同外鞘套管的穿刺针由外向内从第1穿刺点进针，术者食指引导，到达耻骨后盆筋膜腱弓水平后，向内沿闭孔内缘进入膀胱阴道间隙，拔出穿刺针，外鞘留置于针道，穿入牵引线，引出备用。同法于第2标志点穿刺，方向朝向坐骨棘，在距坐骨棘1 cm处穿过盆筋膜腱弓，在术者食指的指引下，自膀胱阴道间隙引出。两侧穿刺均完成后，依次引导网片4号5号长臂自两侧穿出，调整网片位置使之无张力地平放在膀胱阴道间隙，衬垫于膀胱下方。在前盆网片1号区域的V型切迹处将网片固定缝合在阴道筋膜上。子宫脱垂的患者将网片的下缘中点用7号丝线固定于宫颈前壁。缝合阴道前壁黏膜。

1.3.3 后盆底重建：向两侧分离阴道后壁黏膜及阴道直肠筋膜达坐骨直肠窝外侧，触摸两侧坐骨棘，穿刺针及穿刺针外鞘由第3穿刺点进针，在手指引导下，通过坐骨直肠窝筋膜，先朝向坐骨棘，再穿过骶棘韧带的中外1／3交界处折向进入阴道直肠间隙，两侧穿刺完成后，将后盆网片的6号长臂带自穿刺针外鞘引出。调节网片的位置，使网片无张力地平铺在直肠中段前，固定网片于宫颈后壁或阴道顶端后，缝合阴道直肠筋膜和阴道后壁黏膜。

根据需要行TVT⁃O尿道中段悬吊术。上述操作完成后，上推子宫或阴道顶端，轻轻牵引网片两侧引出的4、5、6号长臂，促使植入的网片进一步平铺而无张力，置于阴道周围，并提拉子宫或阴道顶端达到合适位置，最后将留置于针道中的穿刺针外鞘退出，修剪多余的网片长臂。

2 结果

所有患者手术经过顺利。手术时间90～120 min。术中出血100～400 m l，平均170 m l，3例术中出血≥300 m l，占8.82%。1例患者术中出现血尿，行膀胱镜检查，膀胱内见穿刺外鞘，为左侧第一穿刺点，退出重新穿刺，再行膀胱镜检查无异常，术后留置尿管7 d，痊愈出院，其余患者术中均未发生器官损伤等并发症，术后常规予抗生素预防感染3～5 d，术后24 h取出阴道填塞纱布后，可下床活动，无发生感染和血肿病例；所用病例均于术后次日出现臀部及大腿部疼痛，可忍受，不需特殊处理，3 d后明显缓解。同时行TVT⁃O尿道中段悬吊术的16例，术后5 d拔除尿管，尿失禁得到纠正，无术后排尿排便困难，超声监测残余尿，无尿潴留发生。术后5～7 d出院。

术后随访6～12月，34例患者均无Prolift网片局部侵蚀暴露，无排尿及排便功能障碍。术后3月内复诊，网片铺垫部位呈纤维瘢痕板块样增厚，前壁较后壁明显。6月后阴道前壁弹性逐渐恢复，阴道无狭窄和缩短，宫颈外口或阴道顶端位置基本恢复正常，无复发病例，患者满意度高。1例患者复查时阴道穹窿两侧可触及条索物，1年后复查仍可触及，因无不适主诉，未行特殊处理。

3 讨论

PFD是老年妇女较常见的疾病，严重影响了女性的生活质量。PFD包括POP和SUI，手术可以缓解症状，并恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。传统手术如子宫切除和阴道前、后壁修补等姑息性手术术后复发率高［4］。盆底重建术基于骨盆底整体理论［5］、吊床理论和阴部神经损伤学说等新的理论［6］，应用不可吸收的、轻薄、多孔的聚丙烯网片，加固损伤薄弱的盆底支撑组织，对前盆腔、中盆腔和后盆腔达到一个解剖和功能的整体重建，大大提高了临床治愈率，降低了复发率［7］。近年来应用prolift网片进行全盆底的重建治疗，PFD治愈率在90%～95%［8］。

本研究采用prolift全盆底重建系统治疗了34例老年POP患者，经随访疗效确切，脱垂的盆腔器官解剖位置恢复正常，合并尿失禁症状明显改善，治愈率达100%。因老年患者组织盆底肌肉肌力弱，盆底筋膜、韧带支撑力量减弱，且往往合并有较多的心肺并发症，我们采用了经阴道补片材料全盆底重建，手术时间明显缩短，对腹腔脏器功能的干扰少，且网片植入后形成的骨架结构减少了复发的风险，故而采用生物补片行全盆底重建术的疗效明显优于传统手术。

术中大出血、膀胱直肠损伤、尿潴留及腹股沟疼痛，术后网片的暴露和侵蚀是采用生物补片材料行盆底重建术最为担心的并发症［9］。本研究中术中出血量因病例而不同，主要与膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙的分离有关，间隙的准确定位是减少出血的关键。1例膀胱损伤，因及时发现后得以纠正，未给患者造成进一步的伤害，膀胱损伤主要发生在第一点穿刺时，须提高警惕，血尿的出现是最重要的信号，一定要仔细检查确认，防止损伤的关键是充分的膀胱阴道间隙分离和穿刺针紧贴耻骨降支。我们的病例中未出现暴露和侵蚀，可能与病例少有关。1例手术后阴道穹窿条索状物考虑与网片长臂牵拉过紧和穿刺不到位有关，保持网片的无张力和提高穿刺技术是预防的重要步骤。

总之，全盆底重建术治疗老年妇女子宫或阴道脱垂易于操作，不进腹腔，疗效显著，明显降低术后复发率，是目前治疗该类疾病值得推荐的理想术式。

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R 587.1；R 969.1

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.07.026

2013⁃10⁃31）

730050甘肃省兰州市，中国人民解放军兰州军区兰州总医院妇产科