CT值测量对颈内动脉疑似闭塞的准确性分析

李星亮 杨笑一 郭宇 林江霞 张玉强 王昕光

CT值测量对颈内动脉疑似闭塞的准确性分析

李星亮 杨笑一 郭宇 林江霞 张玉强 王昕光

目的探讨多层螺旋CT血管成像(MSCTA)联合CT值测量对颈内动脉疑似闭塞的准确性分析。方法回顾性分析2010年10月至2013年10月48例MSCTA诊断为颈内动脉疑似闭塞患者CTA及同期检查DSA图像。以DSA检查结果为“金标准”，将颈内动脉疑似闭塞患者分为2组:A组为颈内动脉重度狭窄组;B组为颈内动脉闭塞组。结合入选患者CTA的原始图像，避开钙化斑块及骨骼成分，分别测量两组患侧正常颈总动脉、重度狭窄或闭塞颈内动脉的起始段、入颅底前段、岩骨段及眼动脉段等5段血管腔各段平均CT值，找出上述两组疑似闭塞颈内动脉的CT值变化规律。结果颈内动脉重度狭窄组CT值变化规律为颈内动脉上述4段CT值在60～90 Hu，且各段CT值波动范围较大;颈内动脉闭塞组颈内动脉上述4段CT值无明显变化，在40～55 Hu。结论MSCTA联合测定CT值变化可以作为一种简便的无创的评价疑似闭塞颈内动脉是否闭塞的影像学检查方法，对指导临床合理选择不同治疗方案及判断预后有着重要意义。

颈内动脉;狭窄;闭塞;CTA

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选择2010年10月至2013年10月因缺血性脑血管病收住我院神经内科的患者，入选标准:(1)有详细的临床资料，无肝、肾等脏器严重疾病;(2)同期行CTA及DSA检查;(3)经CTA怀疑为颈内动脉弥漫性重度狭窄疑似闭塞;(4)经DSA证实为颈内动脉弥漫性重度狭窄或闭塞。共有48例患者入选，男28例，女20例;年龄34～89岁，平均年龄(54±16.5)岁;闭塞17例，重度狭窄31例。临床表现为不同程度的头晕、黑朦、言语不利、肢体无力、麻木等颈内动脉体系缺血症状和体征。

1.2 方法

1.2.1 CTA 检查:采用 PHILIPS Brilliance TM 64slice扫描机。先常规以主动脉下缘弓为基准作头颈部定位扫描，然后采用Medrad CT型双筒高压注射器经肘静脉团注非离子造影剂碘佛醇320，注药速度约4.0～4.5 ml/s，造影剂60 ～80 ml。扫描参数:电压120 kV，管电流 499 mAs，旋转时间 0.4 s、0.5 s，螺距 0.2、0.24，准直0.625 ×64，层厚 0.9 mm，间隔 0.625 mm。使用智能阈值触发技术，兴趣区置于降主动脉，阈值为120 Hu。扫描范围自主动脉弓下缘至颅顶。扫描结束后将图像传到EBW4.5工作站进行图像后处理。

1.2.2 DSA 检查:使用 PHILIPS Allura Xper FD 血管造影机。采用正侧位和双斜位投照。造影剂:碘佛醇320。扫描参数:电压80 kV，电流45～54 mA，注射速度为4.0 ～4.5 ml/s。

1.3 图像分析 入选患者的CTA、DSA图像分别由两名经验丰富的影像学医师进行回顾性阅片分析。本研究DSA对颈内动脉重度狭窄或闭塞诊断标准采用北美症状性颈动脉内膜切除术(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)分级法:正常0%;轻度狭窄≤29%;中度狭窄30% ～69%;重度狭窄≥70%;闭塞100%。以DSA为“金标准”，选取狭窄程度≥70%患侧血管进行分析。血管狭窄率=［1－(最狭窄处直径/狭窄远端正常直径)］×100%［3］。CTA图像利用血管分析软件对弥漫性重度狭窄疑似闭塞侧颈内动脉各段原始图像进行CT值测量分析，并进行评估［4］。测量标准为:以5 mm2横断截面为测量面积单位，取值位置为避开管壁钙化斑及骨质成分的患侧正常颈总动脉、弥漫性重度狭窄或闭塞段颈内动脉的起始段、入颅底前段、岩骨段及眼动脉段等5段血管腔各段CT值，以DSA为金标准，找出弥漫性重度狭窄颈内动脉组与闭塞颈内动脉组的CT值变化规律。

2 结果

2.1 颈内动脉弥漫性重度狭窄组 分别测量患侧正常颈总动脉、弥漫性重度狭窄颈内动脉起始段、入颅底前段、岩骨段及眼动脉段各段平均CT值。研究发现该组颈内动脉各段CT值变化波动范围较大，60～90 Hu。

2.2 颈内动脉弥漫性闭塞组 分别测量患侧正常颈总动脉、弥漫性闭塞颈内动脉起始段、入颅底前段、岩骨段及眼动脉段各段平均CT值。研究发现该组颈内动脉各段CT值变化波动范围较小，40～55 Hu范围内。当弥漫性重度狭窄或闭塞的颈内动脉远段合并侧支循环供血或造影剂返流时远段血管CT值又突然升高到200～300 Hu，低于同侧颈总动脉CT值。

3 讨论

研究文献表明引起颈内动脉狭窄或闭塞的原因包括:动脉粥样硬化、动脉炎、动脉夹层、假性动脉瘤、先天性因素、外伤性因素、肌纤维发育不良等［5，6］。引起颈内动脉狭窄或闭塞最常见原因为重度动脉粥样硬化，其次为大动脉炎及动脉夹层等。动脉粥样硬化斑块多发生在颈内动脉起始部，其次发生在颈内动脉穿颅底段血管等血流方向多变及血流冲击力较大部位，一般多见于中老年人。大动脉炎导致的颈内动脉重度狭窄或者闭塞也并不少见，患者年龄一般较年轻，没有高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，血管没有粥样硬化及钙化斑表现，一般病变范围较长，血管管壁弥漫性增厚，管腔呈比较均匀性狭窄，狭窄或闭塞的患侧血管管腔密度较均匀，病变具有多发性和突发性，抗炎治疗后症状可改善或治愈。假性动脉瘤及其他原因发病相对较少。因此，选择一种快速、有效、无创检查方法明确诊断颈内动脉弥漫性重度狭窄或闭塞的原因、狭窄程度和范围，对临床选择干预性治疗，以及对疾病转归和预后具有重要意义。

MSCTA作为一种无创血管成像技术，在临床上已被广泛应用，并取得了明显效果。它不仅能从不同角度、不同方向显示颈内动脉管壁、管腔及其与周围结构关系，而且还可以结合横断面原始图像，客观判断颈内动脉是否存在狭窄、狭窄程度或闭塞，借助血管容积成像还能判断部分颈内动脉狭窄或闭塞后侧支循环形成等情况［7］。目前，判断颈内动脉血管狭窄或者闭塞应用最多的是采用北美症状性颈动脉内膜切除术分级法。文献研究表明此诊断标准有着较高的灵敏度、特异度及准确率［8，9］。颈内动脉狭窄程度及侧支循环状况与患者临床症状密切相关。随着颈内动脉血管狭窄程度加重或闭塞必将促进或加剧缺血性脑疾病发病率，有效的侧支循环建立，以及进行颞浅动脉搭桥术或颈内动脉支架植入术或内膜剥脱术等干预性治疗方法都可以改善脑动脉供血状况，可防止或减缓脑缺血性脑疾病的发生，因此，快速准确诊断颈内动脉重度狭窄或闭塞，特别是弥漫性重度狭窄疑似闭塞，对患者及时选择有效治疗方案、改善预后有着重要的意义。DSA是目前公认的诊断颈动脉狭窄或闭塞的金标准［10］。它能够动态地显示血管各级分支，可以准确评价血管狭窄程度、部位、侧支循环的形成及其他血管病变，然而，它也仍存在着费用较高、操作复杂、有创检查、难以判定斑块性质及了解血管壁情况缺点，对血管管壁外及血管周围病变无法明确显示;还有诸如血管痉挛、不稳定斑块的脱落、医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应等难以预料的潜在危险因素，故还不能作为颈动脉狭窄疾病的常规筛查手段［11］。

虽然MSCTA已成为颈动脉检查的一项成熟技术，但对弥漫性重度狭窄疑似闭塞血管是否闭塞判定的准确性有待于进一步提高。本研究结合所选两组患者DSA及CTA图像及CTA的原始图像，分别避开管壁钙化斑及周围骨质成分测量患侧正常颈总动脉、弥漫性重度狭窄或闭塞侧颈内动脉起始段、入颅底前段、岩骨段及眼动脉段各段平均CT值，目的寻找CTA提示颈内动脉弥漫性重度狭窄疑似闭塞患者血管是否真正闭塞的颈内动脉CT值变化规律。本研究发现:(1)弥漫性重度狭窄组各段CT值变化波动范围较大，CT值在60～90 Hu。分析原因:弥漫性重度狭窄颈内动脉造成患侧颈动脉各段血管管腔血流量减少，造影剂也明显减少，CT值必然要降低，再加上动脉管壁不同成分粥样硬化斑块或不同狭窄程度血管管腔血容量不同的共同影响，使得患侧颈内动脉各段血管CT值保持着在较高水平，且各段血管CT值有极高不均匀性;(2)颈内动脉弥漫性闭塞组各段CT值变化波动范围较小，在40～55 Hu，原因是当颈内动脉某段闭塞时患侧管腔血流停止，没有造影剂进入，使得各段CT值保持在较低水平，且比较均匀。(3)狭窄或闭塞远段有侧支循环形成或有造影剂返流时，远段CT值后突然又升高，到200～300 Hu，但低于同侧颈总动脉CT值。分析原因颈内动脉弥漫性重度狭窄或闭塞伴有侧支循环形成时，由于远侧段侧支供血或返流可再次引起远侧段血管造影剂浓度增加而CT值升高，但浓度及造影剂量远远低于同侧颈总动脉造影剂的浓度和容量。颈内动脉弥漫性重度狭窄或闭塞侧支循环形成可通过Willis环、颈外或椎动脉形成短路供血动脉、眼动脉、软脑膜动脉吻合支、新生血管形成等方式而建立。而通过Willis环建立侧支循环起主要代偿作用，通过其他途径建立侧支循环起补充代偿作用［5］。本研究得出的这一结论为鉴别诊断颈内动脉血管弥漫性重度狭窄疑似闭塞血管是否闭塞，以及是否伴有侧支循环形成提供一个有效快捷的检查新方法。因本研究选用的病例数较少，可能有统计学偏差，我们将在进一步研究中积累更多病例数，提高和完善MSCTA联合测定CT值变化规律对颈内动脉弥漫性重度狭窄疑似闭塞血管是否闭塞及是否有侧支循环形成判定的准确性。

综上所述，MSCTA联合测定CT值变化规律可以作为DSA检查前一种简便、有效、无创地评价颈内动脉弥漫性重度狭窄疑似闭塞血管是否闭塞的重要影像学检查手段之一，对临床进一步检查和选择不同的治疗方案、评估预后有着重要的指导意义。

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R 814.42

A

1002－7386(2014)09－1352－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.031

054000 河北省邢台市第三医院64排CT室

颈内动脉局限性或弥漫性重度狭窄或闭塞是引起短暂性脑缺血发作或脑梗死的重要危险因素之一，20% ～30%脑梗死与颈内动脉狭窄有关［1］。早期准确判断颈内动脉狭窄的部位、程度，早期进行有效的干预性治疗，对降低缺血性脑血管病的发病率及改善预后有着重要的意义［2］。目前，MSCTA是一种成熟、快速、有效、无创的血管疾病影像学检查方法之一，已广泛应用于临床。本研究主要是以 DSA为金标准，探讨MSCTA联合测定CT值变化方法对颈内动脉弥漫性重度狭窄疑似闭塞血管是否闭塞的准确性分析。

2013－11－19)