王国三应用柴胡疏肝散治疗肝胆病症验案举隅

贾慧玲

(河北省乐亭县中医医院肛肠科，河北 乐亭 063000)

王国三应用柴胡疏肝散治疗肝胆病症验案举隅

贾慧玲

(河北省乐亭县中医医院肛肠科，河北 乐亭 063000)

柴胡疏肝散；肝胆病；中医疗法；名医经验；王国三

柴胡疏肝散是治疗气机郁滞症的肝胆病症经典方之一，载于《景岳全书》，法“木郁达之，治疏肝理气之志”，原方由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，煎服法为“水一盅半，煎八分，食前服”，是治疗肝气郁滞、胁肋疼痛、胸闷脘胀的常用方剂。笔者侍诊河北省十二大名医之一王国三先生，每见王老师应用柴胡疏肝散得心应手，效如桴鼓，现将其应用柴胡疏肝散治疗肝胆病症验案举隅如下。

1 胆囊管结石

宋某，男，35岁。2012-10-06初诊。主诉右上腹痛3d，伴头晕、恶心、大便偏干，发热，体温最高39.6℃，自服“复方对乙酰氨基酚片”可暂降至正常，3～4h后再次发热，舌质黯红，苔薄黄，脉弦细。B超提示：肝内胆管扩张、胆总管扩张，胆囊管多发小结石，胆囊壁毛糙。血常规：白细胞计数(WBC)11.29×109/L，中性粒细胞0.831，淋巴细胞0.143，血小板计数(PLT) 68×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)466U/L，天冬氨酸氨基转氨酶(AST)328U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)52U/L，总胆红素(TBiL) 32.7mmol/L，直接胆红素(DBiL)15.7mmol/L。西医诊断：胆囊管结石。中医诊断：胁痛。辨证：肝郁气滞型。治宜疏肝利胆，通降排石。予柴胡疏肝散合茵陈蒿汤化裁。药物组成：柴胡6g，陈皮6g，炒枳壳18g，赤芍药18g，白芍药18g，川芎18g，香附9g，大黄6g，川楝子9g，海金沙(包煎)15g，鸡内金10g，茵陈15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎代茶饮，数次分服。同时口服盐酸莫西沙星片(北京拜耳医药保健公司，国药准字J20090132)0.4g/d，连用3d后停药。2012-10-13二诊，右上腹隐痛，胀满不适，无发热，大便日1次，舌黯红，苔薄黄略腻，脉细。血常规：WBC 5.7×109/L。考虑病久化瘀，故在清热利湿基础上，佐以活血化瘀。处方：上方加丹参12g、川牛膝15g，14剂，水煎服。2012-10-27三诊，右胁偶有坠胀，未诉疼痛，无恶心，无发热，舌黯红，苔薄黄，脉细。超声提示：胆囊壁毛糙，胆总管轻度扩张，未见结石存在。血常规、肝功能均正常。继服二诊方7剂后痊愈。

按：胆石症急性发作以右上腹疼痛为主要表现，可伴发热、恶心、呕吐、黄疸等症状，多归于中医胁痛、黄疸范畴。治以疏肝利胆、理气行滞为主。柴胡疏肝散中柴胡具有退热、疏肝解郁作用，为肝胆病引经药；原方中应用芍药，未区分赤芍药、白芍药，故王老师联合应用赤芍药和白芍药，赤芍药善清泻肝火，白芍药可敛阴柔肝，相伍为用，其效益彰；枳壳、陈皮、香附行气消积止痛；大黄清热泻火、通腑泄浊；海金沙、鸡内金可加强利胆排石之效；茵陈蒿清热除湿，利胆退黄；病程迁延，川芎、丹参、川牛膝三药上、中、下并用，气血同治，行气止痛，养血化瘀，使血脉通畅，气血流通；甘草调和药性。全方共奏疏肝利胆、清热解毒、祛浊排石、活血散瘀之功效。现代中药药理研究证实，柴胡有增强免疫、抗炎抗菌、保肝等作用；香附有抗菌、抗真菌、促进胆汁分泌等作用；川楝子有松弛奥迪括约肌、收缩胆囊、促进胆汁排泄等作用[1]。

2 脂肪肝

杜某，男，54岁，2013-02-23初诊。两胁隐痛不适1年余。刻诊：口干口苦，烦躁易怒，夜寐欠安，舌淡红，苔黄腻，脉弦细。B超示脂肪肝。西医诊断：脂肪肝。中医诊断：胁痛。辨证：肝郁气滞型。治宜疏肝解郁，行气止痛。予柴胡疏肝散加味。药物组成方：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，赤芍药15g，白芍药15g，枳实6g，炙甘草10g，香附15g，当归12g，延胡索30g。7剂，每日1剂，水煎服。2013-03-01二诊，患者诉药后胁痛减，续服上方7剂。2013-03-08三诊，仍诉胁部隐隐作痛，上方加升麻12g、土茯苓12g、麦门冬12g、生地黄12g，7剂。随访1个月临床症状消失，未见复发。

按：患者肝区隐痛不适，概由肝郁气滞，气机不畅，不通则痛而致。柴胡疏肝散具有疏肝行气、和血止痛之功。方中柴胡配伍枳壳，一升一降，使清升浊降，郁解结开，阳气疏达；枳实配伍白芍药，一气一血，使气血调和；升麻配伍土茯苓，一上一下，祛除湿热，祛散邪毒；赤芍药配川芎，一寒一温，使气血流畅。则肝气调畅，通则不痛，后期加用麦门冬、生地黄以滋阴清热。药理研究证实，柴胡能够改善肝细胞代谢障碍，阻止肝脂肪变性；白芍药改善微循环，增加肝血流量[2]。

3 乙型肝炎肝硬化

赵某，男，51岁。2012-10-09初诊。乙型肝炎肝硬化病史3年。刻诊：腹大胀满疼痛，按之不坚，乏力纳差，腹胀便溏，头晕，舌质紫，苔白，舌下静脉迂曲，脉弦涩。肝功能：ALT 66U/L，AST 78U/L，γ-GT 12U/L，血清白蛋白(Alb)29g/L，TBiL 25.7mmol/L，DBiL 13.7mmol/L。超声提示：肝硬化腹水。西医诊断：乙型肝炎肝硬化。中医诊断：鼓胀。辨证：气滞血瘀型。治宜行气利水，化瘀止痛。予柴胡疏肝散加味。药物组成：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，白芍药30g，炙甘草10g，香附15g，三棱30g，桃仁12g，丹参12g，水蛭粉(冲服)3g。7剂，每日1剂，水煎服。 2012-10-16二诊，诉乏力、头晕、腹胀不适均减轻，纳食增加，小便量增多。续服上方7剂。2012-10-23三诊，腹胀不适大减，纳食转佳，复查超声腹水消失。予四君子汤加减。药物组成：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，白芍药30g，炙甘草10g，香附15g，三棱30g，桃仁12g，西洋参10g，茯苓9g，白术12g。每日1剂，服用4周后停药，随访6个月症状未再发作。

按：患者罹患乙型肝炎，肝脏受邪，肝气久郁最易导致血瘀停积，胁络不畅。本患者又见舌下静脉迂曲，舌质紫，脉弦涩，故方用柴胡疏肝散加三棱、桃仁、丹参等行气化瘀之药，调其升降，使瘀血去，新血生，气行血畅，肝气调和，诸症好转。治疗除选择柴胡疏肝散疏通肝气、行气化瘀外，利水也是关键。利水的同时要加用血分药，如三棱、桃仁等，有较好的活血化瘀作用。后期调理之品仍以四君子汤为要，其中西洋参益气健脾，可增强体质，与攻逐药配用起扶正攻邪的作用。

4 抗痨药后肝损害

赵某，男，58岁。2012-10-11初诊。诉服用三联抗痨药物治疗肺结核1年，3个月后出现右胁痞胀不适，乏力倦怠，大便干，排便无力，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。肝功能：ALT 266U/L，AST 128U/L，γ-GT 58U/L，TBiL 35.7mmol/L，DBiL 19.7mmol/L。西医诊断：药物性肝损伤。中医诊断：痞满。辨证肝郁脾虚。治宜健脾益气，疏肝解毒。予柴胡疏肝散加味。药物组成：柴胡18g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，赤芍药15g，白芍药15g，炙甘草10g，香附15g，茯苓12g，生地黄15g，升麻9g，黄芪30g，瓜蒌12g。7剂，每日1剂，水煎服。 2012-10-18二诊，诉药后右胁痞胀减轻，大便正常。上方加郁金12g、木香12g，继服10剂。2012-10-28三诊，诸症除，无不适。复查肝功能ALT 46U/L，AST 38U/L，γ-GT 52U/L，TBiL 25.7mmol/L，DBiL 11.3mmol/L。

按：患者肺痨病史日久，故肺脾俱虚，抗痨药物为药毒，药毒内侵，故肝脏受损。王老师应用柴胡疏肝散调和气血，疏肝解毒。方中柴胡、枳壳升降气机；白芍药与甘草酸甘化阴，缓急止痛；赤芍药、川芎行气活血；升麻清热升阳，使邪毒得解；黄芪补气；瓜蒌通腑，使邪毒有所出路。

体会张景岳在《杂病论·胁痛篇》曰：“外感证，邪在少阳，身发寒热而胁痛不止者，宜小柴胡汤……若外邪未解而兼气逆胁痛者，宜柴胡疏肝散主之。”故只要证属肝气不疏的肝胆病症，运用柴胡疏肝散加减可收到良效。符合《内经》“木郁达之”的理论。柴胡疏肝散方中用柴胡疏肝解郁为君药；香附理气疏肝助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药；陈皮、枳壳也具有理气行滞之效；白芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药；甘草兼调诸药，亦为使药之用。诸药共奏疏肝行气、活血止痛之功。本方疏肝兼以养肝，理气兼以调血，调肝兼以和胃，诚为疏肝理气解郁之良方，其用药轻灵，无损气之偏。上述4则案例，名虽各异，症见多样，但病机相同，故用本方加减治疗皆可获效。

[1] 詹文涛，杨国祥.中药方剂研究进展[M].昆明：云南科学技术出版社，2001：34-82.

[2] 罗最容.柴胡疏肝散合四君子汤治疗慢性乙型肝炎的疗效观察[J].中医药导报，2011，17(4)：52-54.

(本文编辑：曹志娟)

贾慧玲(1972—)，女，副主任中医师，学士。从事中医胃肠、肝胆疾病的治疗工作。

R289.5；R256.405.31

A

1002-2619(2014)10-1450-02

2013-09-10)