肖相如应用补脾胃泻阴火升阳汤治疗慢性肾病经验

先小乐

(北京中医药大学2012级博士研究生，北京 100029)

肖相如应用补脾胃泻阴火升阳汤治疗慢性肾病经验

先小乐

(北京中医药大学2012级博士研究生，北京 100029)

调理脾胃；泻火；升阳；肾病；脾胃学说；中药疗法；名医经验；肖相如

肖相如，教授，主任医师，北京中医药大学博士研究生导师。出生于中医世家，为中国中医研究院首位肾病学博士，全国重点肾病专科学术带头人，从事伤寒论研究及中医内科肾脏相关疾病的治疗与研究。金元时期四大名医之一的李东垣对脾胃学说独有发挥，自成一家。创建“内伤脾胃学说”，在此基础上提出“内伤脾胃，百病由生”的著名理论，并创立了名方补中益气汤及补脾胃泻阴火升阳汤，影响深远。补脾胃泻阴火升阳汤由人参、白术、黄芪、炙甘草、黄芩、黄连、生石膏、柴胡、升麻、羌活组成。肖相如教授认为，慢性肾病的基本病机为本虚标实，本虚指脾肾气血阴阳亏损，标实指湿热、瘀血等病理产物的潴留。若对脾胃学说理解尚浅，见证治证，难以取得佳效。而在肾系疾病中凡是病机为脾胃虚弱，清阳不升，湿热下注者，使用本方可获佳效。现举肖教授验案2则，均以补脾胃泻阴火升阳汤加减化裁，以明其理，以示其用。

1 慢性肾小球肾炎伴复发性口疮

马某，男，50岁。2012-10-17初诊。患慢性肾小球肾炎3年，曾用糖皮质激素配合健脾补肾、活血化瘀中药治疗，病情反复，疗效不佳。近期因饮酒加忧虑过度，于1周前开始出现口疮，且反复发作。曾服用甲硝唑片、维生素C、维生素B及中药汤剂沙参麦冬汤，溃疡不易愈合且反复发作。现症见：气短乏力，活动后加重，自觉口干苦，唇舌口疮，肢体困重，腰痠痛，纳差，小便可，大便溏，舌质黯淡，边有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细无力。查尿常规示：尿蛋白定性(PRO)(++)，尿隐血试验(BLD)(++)；尿红细胞(RBC)25个/高倍视野(HPF)。肾功能示：血清肌酐(Cr)116μmol/L，血清尿素氮(BUN)6.68mmol/L，尿酸(UA)390μmol/L。血压18.0/11.3kPa(135/85mmHg)。辨证为脾虚湿热，清阳不升。治宜益气健脾，升清阳，清湿热，降虚火。仿东垣补脾胃泻阴火升阳汤方义，药物组成：红参6g，炙黄芪15g，白术10g，炙甘草6g，黄芩15g，黄连6g，黄柏10g，柴胡10g，升麻6g，羌活10g，丹参30g，桑寄生15g，石韦30g，马鞭草30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，神曲10g。日1剂，水煎取汁约300mL，早、晚饭前或饭后1h服下，连服7d。2012-10-25二诊，患者食欲转佳，口疮好转，大便由每日2～3次转为每日1次，舌脉同前，上方加茯苓15g、苍术10g，去黄芩，继服7d。2012-11-02三诊，诉症状明显好转，尿常规示：PRO (+)，BLD (+)，RBC 9个/HPF。上方随症加减服至3个月时，舌质转为淡红，齿痕消失，苔薄白，脉象和缓有力，尿常规示各项指标均正常。继服上方6个月而愈，随访1年，身体健康。

按：肖教授认为，慢性肾病的基本病机为本虚标实，而标实多指湿热、瘀血等病理产物潴留。本例中患者表现肢体困重，大便溏，舌质黯淡，边有齿痕，苔薄黄腻，说明患者体内湿热蕴结于脾，清阳不升，虚火上炎至口干苦，唇舌口疮。故治以清湿热，降虚火，益气健脾。药用补脾胃泻阴火升阳汤加减。方中柴胡、升麻、羌活益胃助阳以升清气；红参、白术、炙黄芪、黄柏、炙甘草、神曲益气除湿以补脾胃；黄芩、黄连凉心清胃以泻阴火；加丹参、桑寄生、石韦、马鞭草、白茅根、白花蛇舌草凉血止血，活血化瘀。

2 慢性肾衰竭伴慢性腹泻

李某，女，42岁。2012-12-05初诊。既往确诊慢性肾衰竭(肾功能不全代偿期)1年余，慢性非特异性溃疡性结肠炎2年余。曾用海昆肾喜胶囊、金水宝胶囊配合补肾健脾止泻中药治疗，疗效不佳。症见面色灰黄黯淡，纳差，大便稀溏，色微黄臭秽，排便不爽，身体自觉困重，寐差，舌淡，苔黄厚腻，根部尤厚，脉沉细。查尿常规示：PRO (++)，BLD (+)；RBC 15个/HPF。肾功能示：肾小球滤过率(GRF)70mL/min，Cr 167μmol/L，BUN 8.06mmol/L，UA 550μmol/L。血压 17.3/9.4kPa(130/70mmHg)。辨证为脾肾亏虚，清阳不升，湿热困脾。治宜升阳除湿，降浊泻火。予补脾胃泻阴火升阳汤加减，药物组成：西洋参6g，炙黄芪15g，苍术、白术各10g，升麻6g，柴胡10g，羌活10g，黄芩15g，黄连6g，炙甘草6g，丹参30g，桑寄生15g，石韦30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，生大黄6g，水蛭3g，茵陈15g，荷叶15g，草果15g，神曲10g。日1剂，水煎取汁200mL，早、晚饭前或饭后1h服，连服7d。2012-12-13二诊，诸症减轻，大便已基本成形，偶有心烦易怒，寐差，此为阴虚之火上冲所致，原方加黄柏10g、川芎10g、青蒿15g、鳖甲(先煎)30g，继服7d。2012-12-21三诊，舌淡红，苔薄黄，脉象有力。上方随症加减服至第2个月时查尿常规示：PRO (+)，BLD (+)；RBC 7个/HPF。肾功能示：GRF 75mL/min，Cr 144μmol/L，BUN 7.02mmol/L，UA 480μmol/L。上方随症加减服至6个月时，尿常规示各项指标均正常，肾功能示：Cr 136μmol/L，BUN 7.68mmol/L，UA 400μmol/L。随访1年，身体健康。

按：肖教授认为，慢性肾衰竭患者常伴有消化系统相关症状，而在慢性肾衰竭患者肾脏气化功能逐渐丧失的过程中，脾(胃)主运化、升清降浊等功能可最先参与人体气化功能的代偿，故肾衰竭早期健脾尤为重要。本例患者表现为面色灰黄黯淡，纳差，大便稀溏，自觉肢体困重，脉沉细，且实验室检查肾功能异常，说明患者脾肾亏损，清阳不升。大便色微黄臭秽，舌淡，苔黄厚腻，根部尤厚说明湿热困脾。治宜健脾除湿，降浊泻火。药用补脾胃泻阴火升阳汤加减。方中西洋参、苍术、白术、炙黄芪、炙甘草益气除湿以补脾胃；柴胡、升麻、羌活益胃助阳以升清气；黄芩、黄连凉心清胃以泻阴火；加丹参、桑寄生、石韦、白茅根、白花蛇舌草凉血止血；加生大黄、水蛭、茵陈、荷叶、草果泄浊排毒。

结语脾胃居于中焦，脾主运化，喜燥而恶湿，以升发为健；胃主受纳，喜润而恶燥，以通降为顺。脾胃强健则纳运正常，升降有序，燥湿相济。肖教授认为，脾胃损伤除了消化功能障碍等表现外，更容易产生湿热和影响气机升降[1]。脾虚则生湿，胃虚则生热，湿热相结留于体内。故脾为湿困则可以表现为纳呆、便溏，舌体胖大有齿痕；胃阴亏虚易生上炎之虚火，可以表现为口干苦、反复发作性口疮等症状。慢性肾病的基本病机为本虚标实，本虚主要指脾肾虚损，标实则指脾肾亏虚所导致的湿热、瘀血等病理产物的潴留。若对脾胃学说理解尚浅，难以对脾胃虚弱的病理变化了然于胸，见证治证，或健脾，或益肾，或清利，分治肾病难以取得佳效。补土学派医家李东垣，善从脾胃升降着手而论，尤为重视调节脾胃升降以及注重升阳举气，同时兼顾降上炎之阴火、利潴留之水湿、活血行气。其所创补脾胃泻阴火升阳汤方中，人参、黄芪、白术益气健脾而护肾，黄芩、黄连、生石膏泻上炎之阴火，柴胡、升麻升清阳，羌活、白术健脾祛湿，炙甘草调和诸药。同时肖教授还指出，在临证中，辨证加减可纳入清热坚阴、善清下焦湿热的黄柏、苍术；活血祛瘀，善治肾虚腰痛的桑寄生、丹参；清热凉血止血，善治慢性肾炎血尿、蛋白尿的石韦、白茅根、白花蛇舌草、马鞭草、生侧柏叶；清热解毒、透达三焦膜原，善治慢性肾衰竭浊毒内留的水蛭、生大黄、荷叶、茵陈、草果，共奏补益脾肾、升阳袪湿、泻火坚阴之功。

(指导老师：肖相如)

[1] 肖相如.肖相如论治肾病[M].北京：中国中医药出版社，2005：151.

(本文编辑：李珊珊)

先小乐(1986—)，女，博士研究生在读，硕士。研究方向：中医药治疗慢性肾衰竭。

R289.5；R692

A

1002-2619(2014)10-1447-02

2013-11-11)