肠结核结肠镜多块活检诊断158例分析

向兴朝

恩施自治州中心医院(湖北恩施445000)

肠结核在临床上比较常见，好发于中青年，多以腹痛、腹泻与便秘交替、腹部肿块及低热、盗汗、贫血、消瘦等为主要表现，大部分伴有肠外结核。近年来，结核病发病率有上升趋势，尤以农村为甚。依据结核中毒症状，肠外结核病灶、典型的X线特征、结肠镜检查表现，以及纯化结核菌素(PPD)、结核感染T细胞斑点试验(T－spot)阳性可以作出诊断，但在临床工作中，较多患者临床表现及辅助检查结果不典型，造成诊断困难。本文回顾性总结我院2005年1月－2013年1月158例确诊为肠结核的患者，在结肠镜检查中采用病灶边缘多块活检(8块)的方法，分析其在肠结核诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 158例均为我院住院患者，年龄8～82岁，平均年龄31.5岁;男62例，女96例，病程3～12月;无明确结核接触史。以阵发性腹痛、便后稍缓解为突出症状者81例;以腹泻或腹泻、便秘交替表现者48例;便秘11例，腹部包块14例;不明原因消瘦4例;伴发热79例，其中低热71例，高热8例。实验室检查血红蛋白下降141例、血沉增快135例;PPD检查125例，阳性为75例;T－spot检查33例，阳性为28例。胸部行X片或CT检查，腹部及盆腔行彩超或CT检查。158例患者中合并肺结核115例，结核性腹膜炎21例。

1.2 诊断标准 采用内科学(第8版)的肠结核诊断标准［1］。排除克罗恩病、结肠癌、阿米巴病及恶性淋巴瘤等疾病，排除因肠梗阻、肠穿孔而进行外科手术治疗确诊、未行结肠镜检查的患者。

1.3 方法 常规清洁肠道，采用复方聚乙二醇电解质散或甘露醇适量加水口服;疑似肠梗阻者行清洁灌肠。电子肠镜常规进镜，一般插镜至回肠末端10～20 cm;疑似肠梗阻者，插镜至发现病灶，不能继续进镜处。发现病灶后，在多个病灶边缘多次活检，共8块标本送病理检查并查找抗酸杆菌。

2 结果

结肠镜检查结果:158例均进行了结肠镜检查，插入回肠末端132例，升结肠20例，横结肠6例。不规则溃疡病变142例，溃疡合并粘膜结节样增生16例;回肠末端溃疡29例，回盲瓣、盲肠、升结肠溃疡101例，直肠至结肠肝曲溃疡28例。

病理检查及抗酸杆菌检测结果:发现干酪样坏死性肉芽肿40例，阳性率25.3%;溃疡或慢性炎症改变118例，其中发现抗酸杆菌84例，阳性率53.2%。

3 讨论

回盲部具有丰富的淋巴组织，由于其解剖特点，病菌在此处停留时间长，感染机会多，因此，回盲部是肠结核好发部位。肠结核常出现腹痛、腹泻，便秘、腹泻交替，腹部包块等表现，但不具备特异性。研究［2］显示86%肠结核累及回盲部，而22% ～54%的克罗恩病伴回盲部溃疡。而回盲部病变常与克罗恩病、白塞氏病等诊断易混淆，易造成临床上的误诊、误治。

PPD试验阳性、尤其是强阳性对诊断有益，但阴性不能排除结核且假阳性率较高，并且存在易受到患者自身免疫状况及接种卡介苗影响。国内研究显示［3］:T－SPOT.TB 不受机体免疫力及接种卡介苗的影响，有较高的特异性，但敏感性较低，是结核筛检的一种手段，可作为结核诊断的重要辅助手段。肠黏膜结核分枝杆菌聚合酶链反应(TB－PCR)检测阳性率低，顾清等［4］通过实时荧光定量聚合酶链反应(FQ－PCR)检测，发现其对肠结核诊断的敏感性为63.89%，特异性83.33%，对肠结核具有一定的诊断价值。。

X－钡剂灌肠检查阳性表现为肠蠕动加快，排空过速，病变肠段激惹征，钡剂充盈差，钡剂瘀滞;病变肠段如能充盈，显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，也可以见肠腔狭窄肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失;上述X检查征象对肠结核定位诊断有重要意义，但定性诊断缺乏特异性。

诊断性抗结核治疗是诊断肠结核的一种重要方法，但由于抗结核药物有神经系统、胃、肠、肝、肾功能损害等副作用，一般要3～4种，且疗程较长(2～6周)，医从性较差，还易导致医疗纠纷，在高度怀疑结核时可以应用，但不宜轻易采用。

结肠镜检查可以直接观察全结肠及回肠末端病灶，同时还能活检病灶组织，是诊断肠结核的最有效手段，肠结核可以表现为全大肠病变，但好发于回盲瓣，盲肠、升结肠，本组病例亦符合这一特点。肠镜下病变表现为炎症型:充血、水肿、糜烂，表面有分泌物;溃疡型:环周溃疡，大小不等，形态为圆形、椭圆形或不规则形状，周边略隆起;增殖型:多呈结节状增生;也可以上述三型同时存在;病灶表现典型时，诊断较为容易，不典型时难以与克罗恩病等疾病相鉴别。

肠镜活检标本病理切片查找干酪样坏死性肉芽肿及抗酸杆菌是诊断肠结核的重要方法，特异性高，阳性可以确诊。但常规活检标本受标本数量影响，一般为2～4块，病理检查阳性率较低［5］，约为40.4%，诊断价值受到影响。对于增生型肠结核，诊断困难，有时需剖腹探查才能确诊。本组病例采取活检8块标本行病理检查并查找抗酸杆菌的方法，发现干酪样坏死性肉芽肿40例，阳性率25.3%，与文献报道相近［5］，可能与干酪样坏死性肉芽肿在肠结核病灶中发生率较低有关，也有可能是活检深度不够。本组抗酸杆菌检查阳性84例，阳性率为53.2%，明显高于文献报道［5］。本组病例行多病灶、多块活检标本进行病理检查发现干酪样坏死性肉芽肿及抗酸杆菌合计124例，阳性率为78.5%。

肠结核诊断要综合临床表现、辅助检查结果后确定，但结肠镜检查及活检组织病理学检查具有突出的诊断价值，标本中找到抗酸杆菌可以确诊。

［1］ 葛均波，徐永健.内科学.第8版［M］.北京:人民卫生出版社，2013:380－381.

［2］ Oostenbrug LE，van Dullemen HM，te Meerman GJ，et a1.Clinical outcome of Crohn’S diseaseaccording to the Vienna classication disease location is auseful predictor of disease course［J］.Eur J GastroenterolHepatol，2006，18(3):255－261.

［3］ 周晴，胡必杰，黄声雷，等.结核感染T细胞斑点试验在结核诊断中的价值［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(7):1726.

［4］ 顾清，欧阳钦，夏庆杰，等.FQ－PCR检测肠黏膜结核杆菌DNA对肠结核的诊断价值［J］.中国实用诊断学，2009，13:741－744.

［5］ 丁美琳，李进，孙毅明.肠结核58例临床分析［J］.广东医学，2010，31(16):2121.