儿童股骨头骨骺滑脱的临床治疗进展

张 弢，刘传康

重庆医科大学附属儿童医院骨科(重庆400016)

股骨头骨骺滑脱(Slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是青少年一种常见的髋部疾病，主要表现为股骨头骨骺通过骺板在干骺端干骺端向上，向外移位，而骨骺仍位于髋臼内，在大部分患者中，头和颈之间有明显的内翻，骨骺相对于颈向上移位［1］。发病率介于(0.71～10.8)/100 000，其发病率与种族变异有关，在黑人，西班牙裔，波利尼西亚人和印第安人中有较高的发病率，多发生于12.7～13.5岁的男孩和11.2～12岁的女孩［2－3］。目前病因不明，考虑与内分泌紊乱，肾功能障碍等因素有关。本文就儿童股骨头骨骺滑脱的病因、分类、临床表现与诊断、治疗措施及相关并发症的研究进展作一综述。

1 病因与分类

关于SCFE的病因，目前还不是很清楚，有很多说法，其中，肥胖是与此病相关的物理因素，80%被确诊为SCFE的患儿其身体质量指数大于95，肥胖能够增加骨骺表面的剪切力，导致股骨后倾［4－5］。生物因素也参与此病的发生，SCFE多发生于青少年时期，此期体内激素水平多发生改变。有文献报道称，甲状腺功能低下、肾上腺功能降低或者接受生长激素治疗的患儿，发病率较高，表明内分泌功能紊乱与该病发生有关［3］。此外，外伤暴力也是SCFE的原因之一。电子显微镜检查显示，在滑脱的骨骺中胶原蛋白和多糖骨架多出现缺陷和异常，在增厚的肥大区内，软骨细胞异常聚集、排列，超微结构显示胶原纤维和胶原带缺陷［6］。

根据患儿的病史，体格检查和影像学检查，临床上传统分为急性期(病程＜2～3周，症状明显者)，慢性期(病程＞3周，没有明显外伤，疼痛及跛行，影像学检查发现)，慢性期急性发作(病程＞3周，疼痛及跛行突然加重，通常提示骨骺快速再移位)。根据骨骺稳定性，又分为稳定性滑脱和不稳定性滑脱。若患者能独立行走，不需要扶拐，则滑脱的股骨头骨骺是稳定的;反之则不稳定［7～9］。影像学检查放射是根据在超声影像下是否存在髋关节积液来判断，如果超声诊断有关节积液同时不伴有骨骺塑形，则病变可能处于急性期，滑脱的股骨头骨骺是不稳定的;如果超声检查下发现有干骺端塑形，同时不伴有积液，则病变不处于急性期，滑脱是稳定的;但此种分类并没有考虑到髋关节的稳定性［10］。对于SCFE的严重程度，通常采用两种方法来进行评价，第一种方法是测量骨骺在干骺端的移位范围，以股骨颈的宽度为基准，当两者之间的相互移位小于1/3股骨颈宽度时为轻度，1/3至1/2时为中度，而超过股骨颈宽度的1/2时为重度。第二种方法是在髋关节外展位片上测量slip angle，也就是骺下角。小于30°的为轻度(Ⅰ度)，30°至 50°为中度(Ⅱ度)，大于50°的为重度(Ⅲ度)。临床上多采用此种方法分类，其中轻度或中度愈后较好，重度愈后较差，髋关节功能恢复不满意。

2 临床表现与诊断

当青少年有间歇性跛行表现时，应疑为SCFE，其中，膝部疼痛比髋部疼痛多见。体格检查时可发现患侧髋关节外展、内旋及屈曲活动受限，而外旋动作常伴有增加或者超过健侧。当骨骺移位与股骨颈发生重叠时，可伴有双下肢肢体不等长，患肢短缩。X线是本病的主要诊断方法，股骨头骨骺滑脱临床症状类似于股骨颈骨折，可以认为是Salter－HarrisⅠ型骨折，早期病变轻微，不易发现，通常需拍摄前后位及侧位X线，因滑脱的骨骺通常向后滑脱，通常只能在侧位片上显影。干骺端Steel征和KIein’s线有助于诊断。Steel征表现为前后位摄片时干骺端双密度影;KIein’s线为沿着股骨颈前上方划一条线，正常时，骨骺应该通过此线，而在滑脱后，骨骺将位于此线下［11］。此外，ECT和MRI能早期诊断股骨头缺血性坏死和软骨溶解［12］。三维CT能够明确股骨颈是向前移位而骨骺仍位于髋臼内。

3 治疗

绝大部分学者认为，SCFE一旦确诊，必须采取措施阻止髋关节病变的进展，一方面是阻止骨骺继续滑脱，另一方面是防止股骨头缺血性坏死和软骨溶解、骨骺早闭。

3.1 非手术治疗 髋人字石膏固定对于稳定性股骨头骨骺滑脱，使用双髋人字石膏固定可以避免手术所带来的并发症。有文献报道，在股骨头骨骺滑脱的患儿中，有约20%～40%的患儿可能会出现对侧股骨头骨骺滑脱［13］。因此，髋人字石膏固定能对对侧髋关节提供预防性治疗。但此种方法存在石膏内继续滑脱的风险。Meier［14］对13例总共17例髋关节采用石膏固定的患者进行研究，有3例病变进展，9例发生了软骨溶解，总的来说，17例患者中有14例出现了并发症。此外，石膏过于笨重，不利于搬动及护理，而且，石膏并不能固定滑脱的骨骺，因此，作者不主张采用双髋人字石膏固定治疗SCFE。对于支具外固定，虽然利于搬动及护理，但仍然不能固定滑脱的骨骺，作者亦不主张使用。

3.2 手术治疗

3.2.1 单枚空心螺钉原位固定 股骨头骨骺滑脱治疗的主要目的是防止进一步滑脱，避免和延缓骨关节炎的发生。单枚空心原位螺钉固定是治疗轻、中度骨骺滑脱的金标准［15］。孙伟等［16］在11例12髋股骨头骨骺滑脱的手术治疗中，对Ⅰ度和Ⅱ度患者采用单枚空心钉原位固定，优良率达到91.7%。此外，在一组59髋长达平均30年的随访病例中，对I度和Ⅱ度股骨头骨骺滑脱患者采用单枚空心螺钉原位固定疗效较好，仅20%的I度患者和33%的Ⅱ度患者出现轻度骨关节炎的影像学表现［17］。

单枚空心螺钉可以降低多枚空心螺钉穿出关节面的风险，尽可能地避免损伤骨骺的血运。骺外动脉是维持股骨头血供最重要的动脉，骺外动脉进入股骨头后上方与来自圆韧带的动脉交汇于股骨头中内1/3，因此，空心螺钉的理想位置应该位于股骨头的中央，否则，很容易损伤骨骺血供，引起股骨头缺血性坏死。有研究表明，在动物体内采用一枚和两枚螺钉进行对比，结果两枚螺钉并没有增加固定的牢固性，却增加了并发症的危险［18－19］。但单枚空心螺钉固定也有螺钉穿出软骨、股骨颈或者螺钉位置不良的风险。因此，手术尽可能在X线透视下进行，除了常规正位与侧位外，必要时加照斜位。

此外，术前骨牵引对于不稳定型滑脱复位效果良好。王恩波等［20］在4例不稳定型股骨头骨骺滑脱患儿术前先行股骨远端外展内旋位骨牵引2周，结果正位头干角牵引前与牵引后和术后均有显著差异;牵引起始质量约为2～3 kg，内旋10°;逐渐增加至1周后达到患儿可耐受极限，即牵引重量约为体质量1/10－1/7，下肢内旋30°左右。理论上讲，术前骨牵引有助于减轻疼痛，减少关节内积液，减轻关节囊内压力，帮助股骨头血供重建，减少股骨头坏死发生的几率。

3.2.2 转子下截骨外固定架固定 对于Ⅲ度即重度骨骺滑脱的患儿会出现髋关节屈曲外旋畸形、髋内翻，严重影响髋关节的功能，晚期可能会出现FIA(股骨髋臼撞击综合征)和严重的骨关节炎，最终导致关节毁损［21］。转子下截骨可有效矫正髋内翻畸形，术中不需要切开关节囊，可有效保留股骨头血供，降低股骨头坏死发生的几率，但会造成股骨颈短缩［22］。孙伟等［16］对3例重度股骨头骨骺滑脱患儿行转子下截骨加外固定，术后疗效良好;但因病例少，随访时间短，长期疗效有待进一步观察。

总的来说，对于重度股骨头骨骺滑脱的治疗，目前仍是一个难题。Jerne R［23］在36例37髋重度骨骺滑脱患者采用截骨术后平均33.8年的随访研究中表明，股骨头下截骨优良率仅为41%(9/22)，转子间截骨仅为36%(4/11)，两种方法均不能明显改变骨骺滑脱的自然病史，最终有6髋(18%，6/33)接受了关节融合或人工关节置换术。

4 并发症

4.1 股骨头缺血性坏死 SCFE最严重的并发症就是股骨头缺血性坏死，关节炎是早期主要危险因素。有此并发症的患儿常诉腹股沟或者膝关节疼痛，体格检查主要表现为髋关节内旋受限，X线早期通常没有明显的表现，通常几个月后出现股骨头变性和硬化。早期ECT或MRI显示双侧股骨头不对称，预示最终将发展为缺血性坏死［12］。一般来说，稳定型骨骺滑脱很少并发缺血性坏死，非稳定型滑脱缺血性坏死发生率高。目前，不负重、减少活动以及抗炎治疗有助于减轻症状，但不能从根本上治疗缺血性坏死。

4.2 软骨溶解 目前病因不是很清楚，可能与自身免疫反应有关，石膏固定、内固定装置穿过关节面、重度骨骺滑脱以及滑脱反复发作都有可能是其诱因。并发软骨溶解的患儿，同样表现为腹股沟或膝关节的疼痛，体格检查时髋关节活动障碍。X线表现为关节面宽度低于正常的一半。随着滑脱程度的增加，并发软骨溶解的风险就越大，单钉固定较多钉固定不易发生软骨溶解。治疗无特殊，减轻负重、限制活动、抗炎药物有助于缓解症状。

4.3 股骨髋臼撞击综合征 股骨头骨骺滑脱导致髋臼形态学发生改变，从而导致盂唇撕裂或髋臼或股骨头的软骨损伤。表现为间断的腹股沟区慢性疼痛，可伴有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但疼痛一般不超过膝关节平面以下;同时伴有髋关节活动受限，以内旋受限为主。减少髋关节过度屈髋活动和活动量并、服用抗炎药物不能从根本解决撞击因素，不能解决关节退变的持续进展。必要时需手术治疗。

综上所述，SCFE是青少年常见的髋部疾患，起病隐匿，临床症状不明显，并可能存在终身的后遗症。早期解剖复位可有效防止继发严重的髋关节活动障碍，减少和延缓并发症的发生。

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