侧脑室引流联合腰大池引流术治疗脑室出血

夏承东

脑室出血可以分为原发性和继发性出血，是临床上一种十分常见的脑出血部位，并且后果严重;尤其是采取保守治疗患者，病死率几乎为100%［1］。我院2010年1月－2013年1月对20 例脑室出血患者经采用侧脑室引流联合腰大池引流手术方式，现将其方法和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选脑室出血患者共20 例，其中男8例，女12 例，年龄20～76 岁，中位年龄50 岁。有18 例患者有高血压病史，10 例服降压药不规则，合并糖尿病病史患者1例;原发出血部位:基底节区11 例，丘脑7 例，脑室2 例。

1.2 手术方法 材料:Medtronic 体外引流及监测系统(EDM引流组件);一次性使用颅脑外引流器(山东大正有限公司公司);一次性使用无菌腰椎穿刺包(广东佛山特种医用导管有限公司)等。穿刺的选择:根据头颅CT 表现，对单侧脑室铸型出血侧脑室穿刺行血肿液化治疗，对侧无出血行单纯侧脑室行穿刺，引流脑脊液，以降低颅内高压。双侧脑室出血铸型者行双侧脑室穿刺引流术。对于原发部位血肿若较大，明显对中线脑室系统产生明显挤压作用者，则同时对血肿穿刺引流。治疗时间:根据患者病情发展灵活掌握手术时机，尽量在出血后6 h 行手术治疗。首先，给予脑室和原发血肿的穿刺引流术，待颅压稳定后做腰穿行腰大池置管术。穿刺方法:(1)侧脑室穿刺方法:取矢状线自鼻根向后10 cm 的点，中线旁开3 cm 为穿刺点，消毒局麻后在穿刺点用无菌电转一次性转破颅骨，将F10 脑式引流管前端指向同侧内眦方向置人侧脑室4～5 cm，即有落空感并可见脑脊液沿管芯周边溢出，拔出管芯，引流管皮下潜行，并缝合固定。外接引流管置于高于头部10～15 cm。(2)血肿腔穿刺方法:根据CT 片定位确立穿刺点，测量穿刺置管深度，同时注意与矢状面穿刺角度;常规头皮消毒，穿刺点麻醉，用无菌电转一次性转破颅骨，将取F10 软通道穿刺针按测量的角度置入引流管到达既定的深度，拔出针芯，可见有暗黑色血液流出或则用10 ml 注射器略带负压抽取暗黑色血液，确定引流管在血肿腔中，引流管皮下潜行，并缝合固定。外接引流管置于5～10 cm 位置，治疗过程中注意血肿腔引流管引流物性质，若为脑脊液需要注意引流的速度和量。每日引流液总量不超过250 ml。根据CT 复查情况和引流液性状使用尿激酶用量及夹管时间，拔管前先夹管24 h，患者无不良反应再拔管。

1.3 腰大池置管方法 患者采用侧卧位体位，曲颈、曲髋、曲膝，常规消毒铺巾，用8G 硬膜外穿刺针，取L2～L3或者L3～L4间隙为穿刺点，进针5～6 cm，见脑脊液流出，拔除穿刺针。再沿着原来的穿刺点和方向，用16G 硬膜外穿刺针刺入见脑脊液流出，再置入腰大池引流导管入腰椎蛛网膜下腔间隙内腰骶方向10～15 cm，穿刺点以无菌敷料覆盖，引流管以胶布固定于背部，外接引流瓶根据病情需要调整引流瓶高度，常规为高于侧脑室5～15 cm。引流量一般控制在100～200 ml/24 h，匀速引流。拔管指征:患者一般情况改善，复查头颅CT 脑室内积血消失或基本消失，脑脊液生化常规基本正常。拔管前先夹管24 h，患者无不良反应再拔管。

2 结果

2.1 临床疗效 本组患者存活者有19 例，占总数的95%，其中5 例失去生活能力，随访6 个月GOS 评分:优良11 例，轻残4 例，重残4 例，植物状态1 例。死亡1 例为脑疝死亡，占总数的5%，为继发出血致脑疝死亡。有1 例患者发生颅内感染，经鞘内注射药物后治愈。存活患者无脑积水发生。

2.2 术后并发症 1 例患者发生颅内感染，给予侧脑室行鞘内注射丁胺卡那霉素20 mg +地塞米松0.5 mg qd，并应用腰大池引流炎性脑脊液，颅内感染约1 周痊愈。

3 讨论

无论原发性或继发性脑室出血均可因脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，使颅内压急剧升高，造成脑疝形成及脑深部结构破坏致多脏器功能衰竭［2］。同时脑室内血液可以随着脑脊液循环进入蛛网膜下腔后血红蛋白破坏，释放氧合血红蛋白、铁离子等物质，使脑血管痉挛，诱发脑组织缺血缺氧，产生大量自由基，可使脑组织发生不可逆损伤。如果采用单纯的脑室穿刺引流术，清除脑室内积血则比较慢，使得丘脑、脑干受压情况得不到有效缓解，而且第三、四脑室积血清除很少有直接作用，有报道称尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键因素［3-4］。本治疗方法有如下特点:(1)侧脑室外引流及腰大池引流术操作容易，对脑组织损伤比较小，同时可以留管时间延长长，感染率大大低。(2)早期通过侧脑室注入尿激酶溶解血块，使脑脊液通路通畅，并尽早拔出侧脑室引流管。并行腰大池持续引流，进行血性脑脊液的引流，防止蛛网膜颗粒吸收障碍，形成脑积水。(3)特别是对于第三、第四脑室积血不易清除的患者，在早期侧脑室注入尿激酶效果不佳时，行腰大池引流并进行脑脊液置换，可以对这类特殊的出血有一定的治疗作用。(4)对于颅内感染患者可以行侧脑室注入药物，药物可以随着脑脊液循环进入作用部位，从而能够有效地控制颅内感染;早期发生颅内感染进行脑室鞘内注射药物，后期可以从腰大池进行注射药物夹闭，同时后期腰大池可以引流炎性脑脊液，在每次操作过程中要严格无菌。另外，我们发现，有脑室出血的患者应早期使用尿激酶，可反复使用，可达到预防或溶解脑室内积血从而防止脑室系统梗阻之目的。

总之，脑室出血采用侧脑室引流联合腰大池引流术，可明显降低死亡率，同时清除脑室系统及蛛网膜下腔的积血，可明显减少后期脑积水发生。

［1］刘晓田，杨宏伟.侧脑室引流加腰大池置管引流治疗脑室出血46 例［J］.吉林医学，2012，33(34):7518-7519.

［2］Darby PG，Donnan DA，Salny MA，et al.Primary intraventricular hemorrhage［J］.J Neurology，1998，38(6):68-72.

［3］张海涛，徐恩胜.脑室外引流加腰大池引流治疗高血压脑出血破入脑室48 例临床体会［J］.中华神经外科杂志，2007，23(6):457-458.

［4］Ziai WC，Torbey MT，Naff NJ，et al.Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27(4):403-410.