介入治疗胎盘植入15例临床体会

李媛媛，杨大平，黄蓓蓓

胎盘植入指胎盘的绒毛组织穿入子宫壁肌层，是导致围产期急诊子宫切除的首要原因［1］是产科严重的并发症之一，因胎盘植入后常发生致命性的大出血、继发感染、子宫穿孔，以往的治疗为抢救患者生命以切除子宫为主，这无疑给育龄妇女带来难以接受的生理与心理的痛苦和伤害［2］。近年来，随着介入的技术的飞速发展及在妇产科中广泛的开展和应用。逐渐成为治疗胎盘植入的重要手段。现将我院2010年1月－2013年12月收治的15 例胎盘植入的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1月－2013年12月共收治经临床及病理诊断的15 例胎盘植入患者，患者年龄22～40 岁，平均年龄28.74 岁，其中35 岁以上者2 例。初产妇2 例，经产妇13 例，全部患者均有流产史，最少1 次，最多4 次，其中药物流产不全后再次行无痛人流术5 例，剖宫产史4 例。10 例患者发生产后大出血，出血量1 500～2 000 ml，5 例少许阴道流血，彩超确诊胎盘植入。

1.2 治疗方法 充分术前准备，备血输液，纠正贫血，备红细胞4 单位，血浆400 ml.采用Seldinger 法行右股动脉穿刺，插入5F 的Cobra 导管，越过髂总动脉分叉处依次进入双侧髂内动脉同时进行造影，明确髂内动脉与子宫动脉的走行，显示出血部位后，再超选择性插入子宫动脉，经导管注入5 mg 地塞米松后缓慢的将75 mg 甲氨蝶呤注入，灌注完毕后再用新鲜的明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞。同法处理对侧子宫动脉，取出导管，压迫局部包扎穿刺点，术后常规抗生素应用1～2 d预防感染，术后3 d、7 d 复查血常规及肝肾功能，栓塞术后第8 天通过B 超引导下实施清宫术。

2 结果

本组全部患者均一次栓塞成功，平均手术时间(35 ±5)min，术后阴道出血停止，1 周后在B 超引导下行清宫术，均一次性将部分机化的胎盘组织清除干净，病理检查清除组织显示为胎盘植入或退化的绒毛膜组织。15 例患者均保留了子宫，无宫腔感染及黏连的发生，月经恢复正常，随访复查血常规及肝肾功能与术前无明显差异。激素水平及血尿HCG 值3～7月内回复正常。

3 体会

3.1 胎盘植入的介入治疗 因胎盘植入后常发生致命性的大出血、继发感染、子宫穿孔等危及患者生命的情况。其发生与患者既往有剖宫产、多次人流史及前置胎盘有密切关系［3］。剖宫产及多次人流或并发感染后子宫内膜受损，胎盘及绒毛组织容易侵入肌层甚至突破浆膜层，形成穿透性胎盘植入［4］。胎盘植入一旦出现症状，发病急而且凶险，常危及患者的生命，以往的治疗为抢救患者生命以切除子宫为主，这无疑给育龄妇女带来难以接受的生理与心理痛苦和伤害［2］。

随着介入治疗的飞速发展及在产科领域的广泛开展和应用，为胎盘植入的治疗带来新的治疗理念［5］。胎盘的血供来自髂内动脉前干的分支子宫动脉，子宫动脉的第2 级分支进入宫壁后再分支于肌层的血管层，后者再发出分支呈螺旋状散在分布于子宫内膜，为终末支血管，这为介入治疗提供了很好的解剖学基础。选择性栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，阻断了出血区交通支的血液供应，同时使子宫动脉压明显降低血流减慢，有利于血栓形成，即使有其他交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血，从而有效地控制出血。本组15 例患者均成功栓塞，1 周后行清宫术，术后阴道出血停止。栓塞所用的明胶海绵是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，容易释放成1～3 cm 小颗粒，导致血管痉挛、引起纤维蛋白原沉积血小板凝集，快速形成血栓。2～3 周后栓塞剂可被组织血管吸收，被栓塞的血管复通。MTX 为干扰核酸代谢的药物，可与二氢叶酸还原酶形成假性不可逆、强大而持久的结合，使四氢叶酸生成障碍，抑制DNA合成，从而干扰滋养细胞代谢过程，破坏绒毛的滋养层组织，促使滋养细胞变性坏死、脱落排出。通过超选择性子宫动脉插管，可准确的把甲氨喋呤注入到胎盘植入的部位，子宫局部及胎盘组织中的药物浓度较高，没有经过肝脏的首过效应，对肝肾功能的影响较小，本组所有患者随访复查血常规及肝肾功能与术前无明显差异。

3.2 介入治疗胎盘植入的安全性 本治疗组中6 例术后2～5 d 内体温上升，均未超过38.5℃，考虑术后胎盘组织坏死产生的吸收热所致。给予物理降温对症处理1 周后恢复正常;3例患者出现一过性恶心呕吐未做处理，1 天后症状好转，8 例患者出现不同程度的下腹部疼痛，给予止痛对症治疗后疼痛消失。随访复查血常规及肝肾功能与术前无明显差异。激素水平及血尿HCG 值3～7月内回复正常。无宫腔感染及黏连的发生，术后阴道出血停止，月经恢复正常，均成功的保留了子宫。徐文健［6］等对比研究两种保守治疗胎盘植入的临床效果，结果显示子宫动脉栓塞术组明显优于肌内注射甲氨蝶呤组。介入治疗胎盘植入技术日趋成熟，国内统计成功率在90%以上［7］。

综上所述，介入治疗胎盘植入具有微创、精确的优势，不仅止血迅速彻底，而且保留了脏器的完整性，尤其对年轻的育龄妇女保留了生育功能，对内分泌及全身影响小等优点，提高了患者的生活质量，是值得在临床广泛推广的微创疗法。

［1］Kayabasoglu F，Guzin K，Aydogdu S，et al.Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary Istanbul hospital［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，278(3):251-256.

［2］Ju W，Kim SC.Placenta after first-trimester dilatation and curettage manifesting as an unusual uterine mass:magnetic resonance findings［J］.Acta Radiol，2007，48(8):938-940.

［3］王 辉，张建华，吴味辛.植入性胎盘23 例临床分析［J］.中国实用妇产科杂志，2005，21(2):94-95.

［4］Lax A，Prince MR，Mennitt KW，et al.The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion［J］.Magn Reson Imaging，2007，25(1):87-93.

［5］Winograd RH.Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，12(6):1119-1132.

［6］徐文健，倪才方，王 芸，等.子宫动脉灌注栓塞术在胎盘植入中的应用［J］.介入放射学杂志，2010，12(19):982-985.

［7］黄维新.植入性胎盘的保守治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5):271.