导尿管在尿道会师牵引术中的应用体会

叶大文，顾 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博，孙军培

导尿管在尿道会师牵引术中的应用体会

叶大文，顾 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博，孙军培

尿道会师术;导尿管;尿道狭窄;尿失禁

尿道会师牵引术是早期治疗骨盆骨折伴后尿道断裂的重要方法之一。2005－2013年，我院共行尿道会师牵引术32例，就导尿管在术中的应用及术后的管理进行简要分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，均为男性，年龄16～65岁，平均年龄41岁。致伤原因为车祸伤23例，重物砸伤6例，坠落伤3例。多发性骨盆骨折27例，单发性骨盆骨折5例。其中28例伴失血性休克，3例合并腹腔内脏损伤，20例合并肋骨骨折，8例合并下肢骨折。所有患者均于受伤后2～10 h入院。根据病史、体征、直肠指检、试插导尿管、X线(骨盆平片及尿道造影)、B超及CT等检查而确诊。

1.2 治疗方法 先行清创、止血、抗休克等处理，并对危及患者生命的其他脏器损伤进行处理。患者生命体征平稳后行经膀胱尿道会师+气囊导尿管牵引术，术后气囊导尿管牵引1周，6～8周拔除导尿管。

1.3 治疗结果 拔管后所有患者排尿通畅。32例患者均获随访，随访时间6～24个月，其中6例患者拔管后2～4周出现尿线变细，4例经尿道扩张后排尿基本正常，2例尿道狭窄严重，行尿道扩张效果不佳，后行尿道狭窄内切开术;3例出现尿失禁，考虑为导尿管牵引不当所致可能性大，经提肛训练半年，排尿可基本控制。

2 体会

尿道损伤是泌尿外科常见的外伤性疾患之一，分为开放性损伤和闭合性损伤两类，多见于男性，约占97%。按损伤程度分为挫伤、裂伤或完全断裂。按损伤部位分为前尿道损伤及后尿道损伤，其中前尿道以球部损伤多见，后尿道则多为膜部损伤。球部损伤多为骑跨伤所致，膜部损伤主要因骨盆骨折而引起。手术原则是恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液及尿外渗，减少尿道狭窄［1］。骨盆骨折引起后尿道断裂的早期处理，国内外尚无统一标准，目前主要有3种手术方式:(1)单纯行耻骨上膀胱造口术;(2)尿道会师术或尿道会师牵引术;(3)后尿道修补吻合术。单纯耻骨上膀胱造口术需2期修复尿道狭窄或闭锁，尿道会师术不能解决后尿道断裂后前列腺部尿道向后上方移位的问题。1期尿道修补吻合术难度大，有加重出血及增加ED发生率可能。尿道会师牵引术较简单，创伤小，是早期治疗骨盆骨折伴后尿道断裂的较好方法。术中气囊导尿管的应用不当及术后管理不当可导致尿路感染、后期尿失禁、尿路狭窄甚至闭锁等并发症，直接影响手术的成败。我们有如下体会，(1)导尿管的选择:导尿管的构成材料主要有橡胶、乳胶及硅胶。硅胶气囊导尿管对尿道黏膜刺激性较小，相对于其他材料的导尿管更有助于降低患者长期置管感染的风险［2］。对于成年人，导尿管直径通常以18 ～20F为宜，未成年视其尿道粗细，留置相应型号的导尿管。主要原因在于:如导尿管过细则支撑尿道管腔不够，少量的尿液流到尿道创伤处，引起局部炎症反应，后期狭窄机会增加;粗的尿管可对创面有压迫止血作用，减少创面渗血，但却影响尿道分泌物的排泄而引发感染［3］。(2)导尿管的牵引方法:牵引的目的在于使前列腺拉向泌尿生殖隔，使尿道断端对合严密，牵引的重量应依据尿道移位的程度来决定，一般牵引重量为0.5～1.0 kg。不加牵引的会师术因导尿管只起到支架作用，无法使断裂的尿道两断端接近而存留间歇，此段距离在恢复尿道连续性时最终为瘢痕组织所替代并形成瘢痕狭窄。正确牵引导尿管可缓解勃起神经过伸的张力以防止其断裂，从而降低术后尿道狭窄及阳痿的发生率。牵引力过小则两断端不能严密对合，过大则会使尿道黏膜过度受压而造成血供障碍，创口愈合延迟，甚至引起膀胱颈及前列腺部尿道压迫性坏死，内括约肌功能丧失，从而出现尿失禁。导尿管方向与躯体通常保持45°，使前尿道保持伸直状态，从而避免阴茎与阴囊交界处因压迫而出现缺血性坏死。牵引时间一般为1周，时间过长易引起尿道黏膜缺血坏死，期间酌情逐渐减小牵引力。(3)导尿管的留置时间:根据患者年龄、全身状况、尿道损伤的范围、程度及感染与否因素、必要时参照尿道造影情况，决定留置导尿管时间。若过早拔除导尿管，术后尿道狭窄的发生率较高。在无感染及尿瘘等情况下，留置时间通常以6 ～8周为宜。(4)导尿管的管理:留置导尿管期间，每日应用碘伏冲洗尿道外口，及时清除尿道外口分泌物及血迹。尿道外口冲洗完毕后以无菌小纱布在导尿管上打结固定，将其推入尿道口少许，避免导尿管滑动。留置导尿管期间应定期行尿道外口分泌物或尿液细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，从而降低菌群失调以及尿路霉菌感染发生机率。此外，拔除导尿管后，少数患者因焦虑、恐惧而出现功能性排尿困难，个别患者甚至出现功能性阳痿。积极做好心理治疗，让患者树立自信心，可降低功能性阳痿及排尿困难的发生率。

总之，导尿管的应用及术后管理直接影响到尿道会师牵引手术预后。临床工作中应视患者身体情况、手术情况及术后恢复程度，采取恰当的措施，从而尽可能减少术后并发症的发生。

［1］ 那彦群，郭震华，主编.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:448-455.

［2］ 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版［M］.北京:人民卫生出版社，2013:613-617.

［3］ 陈书奎.男性尿道狭窄微创治疗进展［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志，2008，2(3):266-268.

R695

A

1008-7044(2014)06-0561-02

2014-04-04)

解放军第123医院泌尿外科，安徽蚌埠233015

叶大文(1982－)，男，安徽舒城县人，医师，大学。