外伤性十二指肠破裂的诊断与手术治疗(附7例报告)

牛峻坚，唐先淮

外伤性十二指肠破裂的诊断与手术治疗(附7例报告)

牛峻坚，唐先淮

目的 总结并探讨十二指肠的诊断、治疗与治疗效果。方法 回顾性分析本院于2006年1月－2013年12月收治的外伤性十二指肠破裂患者7例的临床诊断和治疗资料。结果 经有效的外科治疗后，7例患者均治愈出院。其中，出现手术后并发症2例，经对症治疗后痊愈。所有患者均未出现远期并发症。结论 外伤性十二指肠破裂的早期诊断、早期手术、仔细而全面的术中探查、适当的术式及围手术期处理是降低病死率、减少并发症、提高治疗效果的关键。

十二指肠破裂;创伤和损伤;诊断;外科手术

外伤性十二指肠破裂是一种较为少见的腹腔内脏器损伤，因十二指肠受到右侧肋弓及其它腹内脏器的覆盖，受伤机会相对较少，在腹部外伤中，十二指肠损伤的发生率约为3% ～5%［1］，而在腹部空腔脏器损伤当中，发生率约为12%［2］。在发生损伤时，其早期临床症状多不典型，早期诊断率较低(低于10%［3］)，易导致误诊、漏诊及延误治疗，且易于合并其它脏器损伤，其死亡率高达15%～20%［4］。为提高对十二指肠破裂的治疗水平，我们对本院2006年1月－2013年12月收治的外伤性十二指肠破裂7例患者资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例7例，男5例，女2例，年龄20～65岁，平均年龄50岁。车祸伤4例，坠落伤3例。球部1例14%，降部2例29%，水平部3例43%，升部1例14%。按照美国创伤外科协会(AAST)［5］标准进行分级:Ⅰ级4例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。本组合并腹膜后血肿3例，结肠损伤1例，肝脏损伤1例，脾损伤1例，

1.2 临床表现 发热者5例，明显腹痛伴恶心、呕吐者2例，肠鸣音减弱2例，失血性休克3例，呈腹膜炎体征者4例，腹痛合并神经牵涉痛者6例，仅表现为上腹痛者1例。

1.3 诊断方法 行诊断性穿刺7例，穿刺出血性液体者4例，穿刺出胆汁样液体者1例，穿刺无明显异常者4例。根据十二指肠扩张、十二指肠周围积液，腹膜后出现游离气体及右肾周围模糊阴影等影像学表现而早期诊断为十二指肠破裂者1例，拟诊断2例，尚余4例患者未能在术前获得诊断。对这4例患者进行剖腹探查，在剖腹探查术中确诊者4例，在剖腹探查术后仍漏诊者0例。

1.4 手术方式 本组患者均行手术治疗。术中所见，破裂口小于或等于肠管轴径1/2者6例，破裂口大于肠管周径1/2并小于或等于肠管周径2/3者1例，破裂口大于肠管2/3周径者0例。根据患者十二指肠破裂损伤的具体情况，原则上，对于破裂口小于或等于肠管周径2/3的患者，若肠壁组织血供良好，优先行单纯修补术(横行间断缝合修补破裂口)。7例患者当中，行单纯修补术者6例，行十二指肠破裂小肠浆膜覆盖修补术治疗者1例，术后均胃肠减压。

1.5 治疗结果 经治疗后，本组患者全部治愈出院。其中，术后出现并发症2例，切口感染1例，腹腔内感染1例。

2 讨论

十二指肠破裂极少是由锐利器物刺伤所致，大部分来源于腹部受到的闭合性损伤。损伤的机制主要有两种:第一，腹部受到钝性暴力的冲击，前腹壁向脊柱方向挤压，十二指肠的第二、三部和胰移向脊柱右侧，而十二指肠第一、四部和胰尾移向脊柱左侧，从而产生了剪切力［6］;第二，幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力挤压所关闭，致使十二指肠呈闭袢性肠段，腔内压力骤然增加，导致肠腔破裂［7］，且损伤于十二指肠的第二、三部常见。

十二指肠损伤较其它腹部脏器损伤，易被忽视而延误诊治，甚至造成诸如患者死亡的严重后果，这主要有四点原因: (1)患者的临床表现不一定与十二指肠的实际损伤程度相平行，这主要是由于十二指肠出血等积于腹膜后间隙，导致症状不明显［8］，部分十二指肠破裂的患者可仅表现为腹部疼痛伴呕吐，可无腹膜炎体征，患者可以“临床表现较轻”，未能得到重视。(2)十二指肠破裂多合并腹部其它脏器的损伤，易于被其它脏器的损伤所掩盖。(3)部分患者的影像学检查结果并不能明确提示十二指肠的损伤，而部分医生在日常诊疗工作中过度依赖于“检查报告”，造成了诊断上的延误。(4)十二指肠的第二、三、四段被后腹膜所覆盖，在剖腹探查时易于被遗漏。

早期诊断、早期治疗是十二指肠破裂诊治的关键，有国外学者提出，十二指肠损伤至手术时间超过24 h即为严重损伤［9］，若超过24 h，则病死率高达40%，术后十二指肠瘘等严重并发症的发生率达50%［10］。对于上腹部受到闭合性损伤的患者，若患者缓慢出现持续性的右上腹部疼痛乃至背部疼痛，伴有呕吐者，且于体检时无明显腹膜刺激征者，就应考虑十二指肠破裂的可能，尤其是十二指肠腹膜外部分破裂的可能。十二指肠破裂的典型体征有:上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹膜刺激征、肝浊音界缩小或消失等。对于症状不典型的患者，在出现以下体征时，应警惕十二指肠破裂的存在:(1)上腹部受到钝性打击，继之出现呕吐，呕出血性液体，出现腹胀。(2)肾区及腰背部疼痛、红肿、皮下气肿，右侧腰大肌触痛，右肩及右大腿放射痛。(3)睾丸疼痛及阴茎异常勃起。(4)肛门指诊时，可查及骶前处压痛及捻发感［11］。(5)腹部症状相对轻微，而全身症状不断恶化。

对于十二指肠破裂的影像学表现，亦应把握，其影像学表现有:(1)膈下游离气体，十二指肠周围或右肾旁间隙积液或积气，腰大肌影模糊。(2)造影提示十二指肠破裂。对于疑有十二指肠破裂而常规检查阴性者，可用水溶性对比剂口服或鼻胃管注入行上消化道造影。

在十二指肠破裂的诊疗中，诊断性穿刺是一种不可替代的诊断方法，若穿刺出黄色胆汁样液体则大多数为十二指肠损伤，若穿刺出血性液体，亦有十二指肠损伤的可能。此外，血淀粉酶的测定对于诊断尚有一定的参考价值，尤其是合并有胰腺损伤者，阳性率可高达90%，但忌用钡餐。

若高度怀疑十二指肠破裂，应尽早进行剖腹探查术。探查时，若发现腹膜后血肿、十二指肠周围呈黄绿色，触之局部捻发音，可见皂化斑或后腹膜蜂窝织炎［12］，特别是查及右肾、胰、下腔静脉等处损伤时，应探查十二指肠。手术选用Kocher切口，松解屈氏韧带，全面十二指肠全部各段［13］。当难以在术中判断有无十二指肠破裂时，可从胃管注入美兰，结合采用充气法观察十二指肠周围颜色变化［14］。此外，尚有使用双氧水与美兰混合液体进行判断的报道。

一旦确定患者存在十二指肠破裂，应选择适当的术式，正确的术式选择是救治外伤性十二指肠损伤的关键［15］。在十二指肠破裂的病例中，约70%～80%的患者仅需单纯缝合修补术［16］，修补处可用大网膜覆盖，将鼻胃管或胃造瘘管置于十二指肠内的近端，或将空肠造瘘管置于远端，以此减压。此法简单、有效、经济、疗效确切。对于十二指肠肠壁缺损者，可行1小肠浆膜覆盖修补术2十二指肠缺损处与空肠吻合术3小肠带蒂浆肌层片移植修补术。伤后至手术的时间过久，肠壁挫伤合并胰腺轻度损伤者，应行十二指肠的短路转流手术，此类手术的主要术式有:(1)破裂口与空肠进行Roux－en－Y吻合;(2)经典Berne十二指肠憩室化手术;(3)Cogbill改良憩室化再简化手术。其中，十二指肠憩室化手术操作复杂，手术耗时较长，不利于伤情控制，现已少用。且有研究表明，在患者可同时施行单纯缝合修补术及短路转流手术的情况下，短路转流手术并不能显著改善患者的预后［17］。当严重十二指肠损伤累及胰头及胆总管时，可行胰十二指肠切除，但术后死亡率较高。应当注意的是，十二指肠破裂的手术治疗并绝对的标准，不能“一刀切”，术式的选择应根据患者伤后至手术的时长、伤情条件、裂口及肠壁缺损的大小、损伤的具体部位、局部血供、周围组织污染程度、患者的一般情况来综合确定，尤其是一般情况较差、对手术耐受低的患者，选择术式应遵循简单、安全、有效和手术后并发症少的原则［18］。例如，患者术前收缩压＜90 mm Hg，患者的死亡率便高达46%［19］。

在处理十二指肠破裂的患者时，应做到以下几点:(1)纠正休克、水－电解质紊乱及酸碱失衡，维持血容量。(2)手术探查务必要仔细而全面，尤其是在合并其它脏器损伤时，不可遗漏，发现可疑征象，立即进行十二指肠探查。(3)选择术式时，力争做到用最简单、最安全的方式来解决患者的问题，采用控制损伤的手术简化方案，可使患者的病死率得到显著下降［20］。(4)尽可能地保留具有血供的肠壁组织，以此尽可能地避免因缝合口张力过大而导致肠瘘。(5)进行合理而持续的胃肠减压，减少十二指肠腔内压力是减少术后肠瘘的最重要的预防措施［21］。(6)充分的腹膜外引流是减少肠瘘及腹腔内感染的又一个有力措施。

［1］ 黄洁夫.腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:1814.

［2］ Courtney M，Townsend R，Daniel Beauchamp B.Mark Evers，Kenneth L.Mattox.Sabiston Textbook of Surgery［M］.19th ed.Philadelphia:Elsevier Inc，2012:462.

［3］ Chon JB，Edit JF.Delayed diagnosis of duodenal rupture［J］.Am Surg，1994，168(6):526.

［4］ 丁思勤，周总光.外伤性十二指肠破裂后肠瘘预防的手术方式探讨(附28例报告)［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，8 (17):841-842.

［5］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling，Ⅱ:Pancreas，duodenum，small bowel，colon，and rectum［J］.J Trauma，1990，30(11):1427-1429.

［6］ Bent RI，Jena GP.Injuries of the abdomen in Zimbabwe-rhodesia ［J］.Br J Surg，1980，67(5):305-310.

［7］ 解传仁.外伤性十二指肠破裂的早期诊断与治疗［J］.现代医院，2005，10(5):17-19.

［8］ 解传仁，尹锡洲，殷容暖，等.56例外伤性十二指肠破裂的早期诊治体会［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(5):386.

［9］ Snyder WH，Weigelt JA，Watkins WL，et al.The surgical management of duodenal trauma［J］.Arch Surg，1980，11(5):42212.

［10］ Sriussadaporn S，Pakart R，Sriussadaporn S，et al.Management of blunt duodenal injuries［J］.J Med Assoc Thai，2004，87(11):1336-1342.

［11］吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:465.

［12］袁 军.外伤性十二指肠破裂50例临床疗效观察［J］.中国实用医药，2012，13(7):67-68.

［13］王国正.实用创伤外科学［M］.福州:福建科学技术出版社，2009:111.

［14］丁思勤，周总光.外伤性十二指肠破裂后肠瘘预防的手术方式探讨(附28例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，8(17): 841-842.

［15］刘明华.十二指肠破裂的手术治疗［J］.中国医药指南，2010，36 (12):130.

［16］陈如法，刘 强.十二指肠损伤的外科处理原则［J］.中国实用外科杂志，1993，13(3):134-136.

［17］施小宇，曹春辉.十二指肠损伤12例［J］.中华创伤杂志，2009，6 (6):67-68.

［18］黄 惠，张志江.外伤性十二指肠破裂20例诊治体会［J］.中华现代外科学杂志，2005，2(8):731.

［19］Blocksom JM，Tyburski JG，Sohn RL，et al.Prognositic determinants in duodenal injuries［J］.Am Surg，2004，70(3):248.

［20］ Richard MJ，Brohi K，Bautz PC.Pancreatic and duodenal injuries: Keep I simple［J］.ANZ J surg，2005，75(7):581-586.

［21］李金龙，李 奇.单纯十二指肠损伤7例诊治体会［J］.中国实用外科杂志，1998，18(3):164. (收稿日期:2014-04-23)

R656.6

A

1008-7044(2014)06-0556-02

安徽省蚌埠市第二人民医院普外科，233000

牛峻坚(1972－)，男，安徽蚌埠市人，主治医师，大学。