睫状体光凝术治疗难治性青光眼的临床疗效分析

刘子瑞，王 栋，王玉清

(佳木斯大学附属第一医院眼科，黑龙江 佳木斯 154003)

青光眼的治疗一直是眼科界高度关注的问题，因青光眼导致的失明，目前在医学水平上是无法逆转和恢复的[1]。因此对于难治性青光眼的治疗就更加重要。难治性青光眼(refractory glaucoma)：通常是指那些做常规性的手术预后不好、应用降眼压药物又难以控制的青光眼，如青少年型青光眼、无晶状体性青光眼、既往滤过性手术失败的青光眼、新生血管性青光眼、有较长时期用药史的青光眼以及某些继发性青光眼[2]。难治性青光眼的常规手术方法为采用减少睫状突细胞的方法以达到降低眼压，比如经睫状体透热光凝术、冷冻术等方法。但是近年来透巩膜睫状体光凝术有取代睫状体冷冻术的趋向，尤其是使用先进的眼内显微窥视系统，使眼内睫状突光凝更加准确和更加可控[3]。最近因使用二极管激光透巩膜睫状体光凝术的操作简便、损伤轻、疗效好、可反复等优点而被逐步应用于治疗难治性青光眼，总结在本科室使用睫状体光凝术用于难治性青光眼的临床疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2011-12～2013-06来我院门诊、住院的难治性青光眼患者实行二极管激光经巩膜睫状体光凝术(以下简称光凝术)23例(23只眼)。其中，男14例，女9例，年龄37～75岁，平均56岁。23例难治性青光眼中新生血管性青光眼10例10只眼，绝对期青光眼1例1只眼，复杂性外伤性继发性青光眼1例1只眼。在进行光凝手术前所有患者都要进行眼科手术的常规术前检查如测量血压、拍胸片、做心电等排出严重心脑血管疾病。

1.2 方法

采用美国IRIDEX公司生产的型号为GL、波长为810nm二极管激光仪，术前向患者交代病情及告知光凝术的注意事项及术后可能出现的情况，签署手术同意书。(1)麻醉：全部患者均用2%利多卡因2.5mL球后注射，并酌情滴加倍诺喜行表面麻醉。(2)二极管激光经巩膜睫状体光凝：将G探头与眼球的视轴平行，探头的底面与眼球表面相吻合，放置于角巩膜缘处距离角膜缘1～1.2mm，避开3、9点位以避免损伤到睫状后长动脉。激光功率1500～3000W，脉冲时间为2000ms，发射时直到听到“啪”的一声为组织爆破声为止。

1.3 术后处理

(1)给与氧氟沙星眼药膏涂眼，包扎手术眼后安返病房。

(2)术后第一天摘除眼罩，观察手术眼。

(3)根据眼压情况酌情给予降眼压药、激素类、非甾体类滴眼液，对于眼压控制效果不好者，可在光凝术后2周可考虑再次行光凝术。

2 结果

2.1 眼压

经过第一次光凝术治疗后，有17只眼高眼压得到有效降低、临床症状明显改善，手术有效率达到73.9%，有6只眼的高眼压控制欠佳，其中有新生血管性青光眼5只眼、绝对期青光眼1只眼。两周后，再次行经二极管激光经巩膜睫状体光凝术，有4只眼的眼压控制在<30mmHg，缓解了临床高眼压症状，2只眼眼压控制效果不良，眼压仍然>30mmHg，后续行睫状体冷冻术，高眼压得到较好控制，症状缓解。所有进行手术患者在术后4～6周的平均眼压为(20.37±3.02)mmHg，与治疗前眼压(58.46±8.21)mmHg相比，经统计学分析，有显著差异性(P<0.01)。

2.2 视力

术前视力为无光感的有14只眼(60.87%)，光感～手动3只眼(13.04%)，视力大于手动的6只眼(26.09%)。术后视力无光感眼14只眼(60.87%)，光感～手动2只眼(8.70%)，视力大于手动7只眼(30.43%)。

2.3 术后并发症

对于23例(23只眼)进行光凝术的难治性青光眼患者，大多数患眼出现不同程度的结膜充血、水肿，并葡萄膜炎1只眼、前房积血5只眼，反跳性眼压升高8只眼，但是经过积极干预治疗后以上并发症均得到了良好控制。

3 讨论

睫状体破坏的手术方法有睫状体冷冻术、睫状体电凝术和睫状体光凝术，睫状体冷冻术由于术后要求睫状体上皮细胞具有一定的房水分泌功能来保持正常的眼压，而实际操作中冷冻的范围或冷冻点数常常难以掌控，范围大、点数多不良反应的发生率大大增加，而范围小、点数少又达不到降低眼压的目的[4]而逐渐被睫状体光凝术所替代。 睫状体光凝术可以使用连续波Nd：YAG 激光或810nm的二极管激光，经巩膜或经瞳孔照射睫状体。后者可以保证激光准确的照射在睫状体上，疗效确切。但青光眼患者常常因为瞳孔缩小和屈光间质的浑浊不清而难以采取经瞳孔照射，所以经巩膜睫状体光凝术的临床应用比较多。波长为810nm的二极管激光具有良好的穿透性，可以被睫状体色素上皮组织选择性重吸收，转变为热能，使蛋白质变性凝固，进而瘢痕化，以达到破坏睫状体的目的，较低的击射能量便可取得良好的凝固效果。

临床应用睫状体光凝术在选择击射范围、激光参数、光凝能量上是十分重要的[5]。光纤能量的衰减程度与击射点数的多少、光凝能量的大小相关联，与治疗前患眼的眼压值、青光眼的类型相关。要想一次光凝术便达到良好的降眼压效果就应遵循“少点数、低能量、只破坏部分组织”的原则，达到烧灼值时的光凝值的大小降低眼压效果最好。对于不同眼或者同一眼的不同位置的阈值也不尽相同。因此，在术前针对患者进行击射范围、击射点数、激光的能量进行个体化设置就显得尤为的重要，特别是针对那些有视力的患眼，应遵循范围小(最好在4～8点钟方位120°范围内)、能量低的原则，以做到减少对组织的损伤，第二次光凝手术时也可选在4～8点钟方位120°小范围内的睫状体进行。针对不同患者设置个体化的光凝参数，对同一眼也应调整的光凝灼烧、调节达到阈值时的能量使用，这样可以有效减少术后低眼压、眼球萎缩、巩膜穿孔、视力丧失等一系列严重并发症的发生[6]。

青光眼治疗的最终目的是要降低眼压，保护视功能[7]。虽然睫状体光凝术为一种破坏性的手术，它除了破坏睫状体外，还可引起眼底黄斑水肿、晶状体混浊不清、还有一系列的术后炎症反应等并发症。这次针对透巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼所取的病例中术后眼前节多数出现轻度的结膜充血、水肿，虹膜睫状体炎、前房少量沉淀、积血，一过性的眼压升高，但经积极的药物干预治疗后消失，均未出现其他严重的并发症，且达到了降低眼压的目的。

综合以上临床观察分析，我们建议，通过二极管激光透巩膜睫状体光凝术对于治疗难治性青光眼可以有效的缓解患者的痛苦、降低眼压，并且手术过程简单、易行，操作安全、方便，可反复治疗，是难治性青光眼的有效的治疗方法，值得在临床推广应用。

[1]曹丽辉.PNT治疗原发性开角型青光眼及高眼压症的临床观察[J].黑龙江医药科学，2011,354(4):48-49

[2]赵堪兴.眼科学[M].第8版,北京：人民卫生出版社,2013，176

[3]宋琛.眼科手术学[M].第2版,北京：人民军医出版社,2008,501-502

[4]李宏.睫状体冷冻联合小梁切除术治疗青光眼的疗效分析[J].黑龙江医药科学，2012,35 (4):86-87

[5]Ytrrium.Cyclophotocoagulation and cuclocryotherapy[J].Invest Opht-almol VisSci,1991,32,2774

[6]李爽，张舒心.二极管激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼[J].眼科新进展，2010,30(1)：78-79

[7]王杰毅，谢新明.青光眼滤过术后浅前房的原因及治疗[J].黑龙江医药科学，2001,24 (5):98-99