27例右半结肠癌行全结肠系膜切除术临床分析

孙 明，董兴中，昌春雷，张志光，陈 雷

(1.佳木斯大学附属第二医院，黑龙江 佳木斯 154002；2.黑龙江省中医药大学佳木斯学院，黑龙江 佳木斯 154007)

2009年Hohenberger[1]提出了结肠癌的规范化手术治疗方法既全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)。手术要求从胚胎发育解剖学层面进行手术操作，尽可能切除更大的区域淋巴结，更符合“无瘤操作”和“整块切除”的肿瘤手术根治原则。2010-03～2013-10我们两医院应用CME治疗右半结肠癌患者27例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

27例患者均为Dukes分期的B、C期患者；既往无腹部手术史；并不伴有其它系统性疾病；均采取择期手术。其中男19例，女8例。年龄(51.2±8.4)岁。盲肠癌7例；升结肠癌18例；结肠肝曲癌2例。

1.2 手术方法

按传统的右半结肠癌根治术切开入腹，探查后，采取CME的手术要点：①系膜血管根部结扎：沿肠系膜上静脉向近心端分离，沿途辨认和根部切断回结肠血管、胃结肠静脉干、右结肠血管及中结肠血管右支，一并清除沿血管分布的淋巴结。②在结肠系膜后叶(Toldt筋膜)与肾脏前筋膜(Gerota筋膜)间的融合筋膜间隙内，锐性分离脏层及壁层筋膜，保证脏层筋膜的完整性，并避免损伤Gerota筋膜下方的输尿管和性腺血管。从下往头侧分离直达升结肠在侧腹壁附着处的最上方。在十二指肠前筋膜和Toldt筋膜之间的解剖间隙中锐性分离，保护十二指肠及胰头，自达横结肠系膜根部并离段后进入网膜囊，并于结肠中血管根部离断处贯通。③切断末段回肠系膜，拟切除末段回肠15cm。牵拉回盲部，沿盲肠，升结肠外侧在升结肠系膜和侧腹壁的交界处切开侧腹膜，与内侧解剖层面贯通。此操作在人体潜在解剖间隙(Toldt筋膜)中进行锐性分离，保证了升结肠系膜的完整性，此亦为CME手术的关键所在。余下手术步骤按传统的右半结肠癌根治术进行。

1.3 统计学方法

2 结果

27例患者的平均手术时间为(138±28.5)min，平均出血量为(180±40)mL，平均淋巴结检出数目为(15.5±28.5)枚。术后切口感染2例，切口脂肪液化2例。无输尿管损伤。25例随访，时间3个月～3年，其中，22例无复发及转移，可能和随防时间的有关；另外有肝转移2例，死亡1例,另1例行肝动脉栓塞；肺转移1例行肺叶切除术。

3 讨论

2009年Hohenberger[1]借鉴直肠癌的TME概念，提出了结肠癌的规范化手术治疗方法既全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)。和传统的右半结肠癌根治术相比，CME进一步规范化：(1)在胚胎解剖学的基础上进行手术操作，保护结肠系膜的完整性。由于右半结肠的血管及伴行的淋巴结均包含在结肠系膜前后叶中，手术平面在Toldt筋膜间隙内进行锐性分离，保证了Toldt筋膜的完整性，从而减少肿瘤脱落。结肠癌“信封样”系膜的完整性切除有助于降低局部复发率、提高患者远期生存率[2，3]。(2)系膜血管根部高位结扎及系膜的完整性切除可以最大限度的清除区域淋巴结，从而影响患者的预后，对术后的准确分期以及下一步的治疗起重要作用。(3)手术操作在Toldt筋膜、胰十二指肠前间隙和网膜囊的间隙内，无重要血管和组织，出血少，并避免损伤输尿管、十二指肠及性腺血管等，因此，CME不增加手术并发症的发生率[4]。

综上所述，CME符合肿瘤根治术的“无瘤根治、整块切除”的原则，在特定的解剖间隙内手术，损伤小，减少了肿瘤细胞脱落，降低了局部复发的风险，完整切除肿瘤并最大化清扫区域淋巴结的同时，并不增加术后并发症的发生率和死亡率。

[1]Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364

[2]李国新，赵丽瑛.结肠癌切除标准化手术—全结肠系膜切除术[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(1)：14-16

[3]金留根，费柏健，王卫理，等.右半结肠癌根治术中完整结肠系膜切除与传统方法对比研究[J].临床外科杂志，2012,20(7)：480-482

[4]高志冬，叶颖江，王杉，等.完整结肠系膜切除与传统根治术治疗结肠癌的对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(1)：19-23