平卧位胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症17例疗效观察

廖宇飞，胡允胜，郭军号

(1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.武汉市江夏区第一人民医院外科)

汗腺的分泌由交感神经控制，而手汗症即是不明原因的交感神经过度紧张造成手掌排汗异常增加所致。中、重度手汗症严重影响患者的日常学习、工作和生活，已明确诊断的病例是手术治疗的适应证。目前公认胸腔镜下交感干切断术为主流术式，简单有效的电凝灼断为首选，手术切断平面主张T3、T4单段切断旁路神经灼烧[1]，手术体位是90°侧卧位及半仰卧位。我科2008年4月至2013年8月共收治手汗症患者17例，选择平卧位施行胸腔镜下T3、T4交感神经干切断术治疗，手术效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例17例，其中男7例，女10例，年龄17～40岁，平均24.5岁。按Lai等[2]手汗分级标准，中度5例，重度12例。全组患者经术前常规检查无基础疾病及手术禁忌证，患者及家属均有强烈的手术愿望，且符合手术指征。

1.2 手术方法 全组患者术前腋窝备皮，采取双腔气管插管全麻，术中监测生命体征及血氧饱和度。患者取平卧位，双上肢外展与胸壁成90°并固定，双侧肩部垫高约15°,手术床向手术对侧倾斜15°～20°。胸腔镜观察孔选择在腋中线第6肋间，腋前线第3肋间做1.5cm操作孔，置入电凝钩及五叶扇形钳，如有胸膜粘连可以电灼分离，用五叶扇形钳将萎陷的肺向前上方掀起，在脊椎旁沟内、肋骨小头前方找到T3、T4交感神经干并予以确认，电凝钩直接于第3、4肋内侧表面直接灼开壁层胸膜，显露深面的T3、T4交感神经干并灼断，断端间距1.0cm，同时沿肋骨表面向外侧电灼约4.0cm以切断旁路神经纤维(kuntz束)。交感神经干切断后进行手掌皮温测定，皮温升高且手掌转干燥者为有效，同时镜下检查并确认交感神经干是否完全离断。术后仔细止血，先关闭观察孔，操作孔缝线预留，置入尿管膨肺排净胸腔积气，拔出尿管后预留线打结，缝闭切口。如术中发现胸膜粘连严重，电钩分离创面过大的可常规于胸腔镜观察孔置入胸腔闭式引流管，术后观察1～2d，无异常可拔除。同法施行对侧手术。

2 结 果

全组手术顺利，无中转开胸、术中出血、心律失常及Horner综合症等并发症，无术中死亡。全组患者手掌多汗消失、双手温暖干燥，有效率100.0%。术后1例胸腔积液经胸腔穿刺抽液及对症治疗后治愈，术后2例出现胸背部和腹部轻度代偿性多汗，对生活无影响。术后随访至今无复发病例。

3 讨 论

原发性手汗症是亚热带地区年轻人的常见病，T2～T4交感神经干切断术曾是广受推崇的术式[3]，随着胸腔镜手术的发展，经胸腔镜交感神经干切断(除)术(主要是T2、3、4)也成为治疗手汗症的一种最常见的微创术式，并且疗效确切，但其存在术后不同程度的身体其他部位代偿性出汗增加的副作用。术后代偿性多汗的发生机制目前仍不明确，Skelley等[4]提出与体温调节机制有关，认为体温调节所需的总出汗量不变情况下，手术去交感的范围越大，被交感阻断而失去分泌功能的汗腺越多，术后未去交感的汗腺代偿性出汗就越多越严重。目前有越来越多的学者意识到保留T2神经节是显著降低术后代偿性出汗发生率和严重程度的关键[5，6]，同时T3、T4交感神经链切断术可有效避免Horner综合症和术后手汗症的复发[7]。目前施行胸交感神经链切断术的体位有两种[8]：一是90°侧卧位，一侧术毕，翻转体位；二是半仰卧位，上半身抬高40°～50°。但前者有体位变动时麻醉插管容易松动脱落，而且还需重新翻身消毒铺巾，费时费力；后者有半仰卧位胸顶显露不佳，头部需要固定器等缺点。我们对手术体位加以改进，本组17例患者均取平卧位经胸腔镜行T3、T4交感神经干切断术，优点是消除术中因搬动患者造成气管插管移位的可能及时间浪费和消毒材料的浪费，同时可改善患者麻醉及手术中的舒适度。但此法也有术中暴露不够清晰的缺点，相比标准的二孔法需增加一个五叶扇形钳将萎陷的肺推开以清晰暴露术野。全组患者术后疗效显著，随访期内无明显术后并发症发生，同时具有减少术中搬动，改善患者舒适度，防止气管插管移位，省时省力的优点，是一种值得推广的手术方法。

[1]涂远荣，杨劼，刘彦国.中国手汗症微创治疗专家共识[J].中华胸心外科杂志，2011,27(8):449

[2]Lai YT，Yang LH, Chio CC，et al. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated transthoracic endoscopic sympathectomy[J]. Neurosurgery，1997,41:110

[3]Drott C，Gothberg，Clase G. Endoscopic transthoracic sympathectomy：an efficient and safe method for the theatment of hyperhidrosis[J].J Am Acad Dermatol，1995,33(1):78

[4]Skelly WB，Florence R. Compensatory hyperhidrosis after sympathectomy[J]. N Engl J Med，2001，90:161

[5]Lin CC，Telaranta T. Lin-Telaranta classification：the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery[J].Ann Chir Gynaecol，2001，90:161

[6]Drott C. Results of endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)on hyperhidrosis，facial blushing，angina pectoris，vascular disorders and pain syndromes of the hand and arm[J].Clin Auton Res，2003，13：126

[7]余才华，李鸿伟，谢忠海，等. T3、T4交感神经链切断术治疗原发性手汗症[J].中国基层医药杂志，2010，17(17)：2413

[8]涂远荣，李旭，林敏，等.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症[J].中华神经外科杂志，2007，23(2)：142