围生期静脉血栓形成的诊断与治疗进展

赵培新

(崇阳县中医医院，湖北 崇阳 437500)

妊娠期静脉血栓的发生风险为同龄非孕妇女的5倍，其贯穿于整个孕期，但约50%的病例发生在前20周[1]。产褥期是其发病的另一个高峰，其风险大约为20倍，且80%主要发生在产后3周[2]。基于该病的高致残性和高致死性，静脉血栓性疾病预防和早期治疗逐渐引起国内外的关注。本文拟就围生期静脉血栓性疾病的进展做一综述，以提高基层医院人员对该疾病的认识和警惕，便于早预防、早发现、早诊断及早治疗。

1 围生期深静脉血栓形成的部位及其临床特点

围生期深静脉血栓形成主要包括下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、颅内静脉窦血栓形成及其他罕见部位动静脉血栓形成。以下肢深静脉血栓形成最多见，且绝大部分发生于左侧近端肢体[3]，约60%仅限于髂总静脉血栓形成[4]。其发生原因可能是因左侧髂总静脉位于第五腰椎和左侧髂总动脉之间，且孕期子宫位置左旋，使其相对狭窄，血流速度减慢，容易形成静脉血栓。孕妇出现下肢的肿胀与疼痛时需警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时行血管多普勒超声检查和血浆D-二聚体测定，阴性结果建议3d后复查，必要时可行MRI检查明确诊断[5]。

围产期颅内静脉窦发生率约为0.012%，好发于上矢状窦[6]，原因主要与其特殊的解剖位置有关。上矢状窦位于大脑镰上缘，大脑上静脉分支的血液由后向前迂曲缓慢注入上矢状窦，方向与窦内血流相反，从而使血流速度降低并形成涡流，易形成静脉血流。主要表现为由颅高压所致的非特异性头痛，也可出现抽搐、恶心呕吐及视物模糊等症状。2011年美国脑卒中协会指南指出[7]：临床怀疑颅内静脉窦血栓形成，首先进行CT或者MRI检查，如结果阴性而临床高度怀疑此病合并明确的脑实质损害，推荐早期使用抗癫痫药物，无抽搐患者不推荐常规使用；无论是否存在脑室内出血，可采用抗凝治疗，如临床症状继续恶化，考虑行血管介入治疗。国内通过分析发现孕产妇合并此病多发生于妊娠期和产褥期[8]，当孕妇合并妊娠期高血压疾病等高危因素并出现头痛、抽搐及恶心呕吐等症状时应及时行影像学检查早期诊断早期治疗，以改善预后。

产后卵巢静脉血栓比较罕见，但并发症严重，因其可导致败血症及栓子脱落至肺栓塞和肾血栓栓塞等，绝大部分发生于右侧卵巢静脉，剖宫产较自然产发生率高，而双胎妊娠较单胎妊娠发生率高[9]。右侧卵巢静脉高发与下列因素有关[10]：右侧卵巢静脉较左侧卵巢静脉长，血管造影提示产后左侧卵巢静脉逆流而右侧卵巢静脉顺流，致右侧卵巢静脉血增多，产后子宫右旋压迫右侧卵巢静脉。产后卵巢静脉血栓患者主要表现为发热(80%)、腹痛(66%)和腹部包块(46%)。常表现为高热，血培养大多阴性，且对抗生素治疗不敏感，而腹痛则表现为单侧下腹部持续性疼痛伴腰痛，位置深而固定，妇科检查可触及条索样增厚或小包块，压痛明显。足月产后2d是其发病高峰期，90%患者均发生于产后10d内[11]。彩色多普勒超声检查表现为静脉管腔内无血流信号及频谱信号，但其敏感性仅为52%；CT诊断血栓形成表现为血管扩张，血管壁增厚，呈现边缘增强、中央降低的密度影；而MRI诊断卵巢静脉血栓形成敏感性可达92%，能清晰显示血管影像[12]。血管造影无疑是诊断卵巢静脉血栓形成的金标准，但其为有创操作，故CT仍是诊断卵巢静脉血栓形成的首选检查方式。

肠系膜静脉血栓栓塞是另一类罕见的血栓栓塞性疾病，因其发病率低及临床表现不典型致其误诊率高达90%～95%[13]。其临床表现极具迷惑性，早期可表现为腹部不适、便秘及腹泻等前驱症状，数日及数周后可突然出现剧烈腹痛、持续性呕吐及腹胀等不适，其最显著的特点为症状体征分离即严重的临床症状与轻微的腹部体征。类似于卵巢静脉血栓形成，其诊断方法也有彩色多普勒超声、CT及MRI、血管造影等方法，CT为首选，而早期的腹部平片检查可出现肠梗阻表现及提示肠系膜缺血的指压征。

2 肺血栓栓塞

肺栓塞和深静脉血栓形成是同一疾病的不同发展阶段，是血栓栓塞性疾病最严重的并发症。其临床可表现为胸闷气促、胸痛及胸部压痛，咳嗽咯血等，但缺乏特异性，典型的肺栓塞三联征极少见。对于高度可疑的患者，计算机断层肺血管造影(CTPA)对诊断肺栓塞具有高度敏感性(94%)，高度特异性(100%)和高度的阴性预测值(99%)[14]。但其辐射对胎儿和母体有一定的伤害，但有研究显示宫内暴露于计算机断层肺血管造影对子代在15岁内患肿瘤的风险小于1/1000000。故对于高度怀疑肺栓塞的病人应不妨碍其应用，因为相对于早诊断早治疗肺栓塞所带来的益处而言，放射线暴露所带来的风险仍是相当小的。D-二聚体对肺栓塞的诊断有一定价值，但孕期其水平可出现轻度增高。治疗肺栓塞最根本措施是去除肺动脉内血栓，而相比外科手术，静脉溶栓更易于实施，2008年欧洲心脏病协会《急性肺栓塞诊治指南》[15]建议对可疑高危肺栓塞患者，床边超声心动图是首选检查，如果提示右心负荷增加则高度提示肺栓塞，可进行溶栓治疗，如无条件行超声检查则可直接行溶栓治疗，在病情稳定前不建议外出做CT或者肺动脉造影等确诊检查。

3 妊娠期静脉血栓栓塞症的预防

预防围生期深静脉血栓的发生，首要任务是对孕产妇进行血栓风险评估。根据英国皇家妇产科协会(RCOG)分析围生期深静脉血栓危险因可分为已存在因素、产科因素两类。已存在因素包括既往深静脉血栓形成、高龄(≥35岁)、肥胖(BMI≥30kg/m2)，无法活动、吸烟及静脉曲张；产科因素主要包括子痫前期、多胎妊娠、妊娠剧吐、急诊剖宫产、产后出血(>1L)及产褥感染等。RCOG和美国胸科医师协会都一致推荐对所有孕妇在初次产前检查时行血栓风险评估(表1)[16]，并建议如果门诊病人得分≥2分，则产后予以低分子肝素预防性治疗6周；得分≥3分，则产前同时予以低分子肝素预防性抗血栓治疗。对于住院病人，如果得分≥2分产前和产后同时予以抗血栓治疗，有出血风险的患者需请血液科会诊。

表1 妊娠期和产褥期深静脉血栓形成的风险评估(RCOG)

分析上表，我们不难发现高危孕产妇主要指既往深静脉血栓病史、不明原因或者与雌激素相关、易栓症体质及静脉血栓家族史。对每位孕产妇进行风险评估固然重要，另一个不可忽略的预测深静脉血栓形成的指标当属血浆D-二聚体水平。近20年来D-二聚体被广泛用于静脉血栓形成的排除性诊断，一般认为其水平低于500μg/L,即可排除血栓的形成。因正常妊娠时血浆D-二聚体水平存在轻微升高使其在临床上的应用受到局限。但结合其他临床指标如彩色多普勒结果仍有助于排除一些可疑诊断。大样本队列研究发现当D-二聚体阈值设在3.2μg/ml时，其对超声检查阳性孕产妇静脉血栓形成的阴性预测值达到95.9%，而阳性预测值为7.4%[17]。妊娠各时期血浆D-二聚体水平参考值为成人<0.5μg/ml、早孕期0.05～0.95μg/ml、中孕期0.32～1.29μg/ml、晚孕期0.13～1.7μg/ml。

4 围产期静脉血栓栓塞性疾病的治疗

维生素K拮抗剂及华法林因其对胎儿的潜在危害一般不建议用于孕产妇。肝素因其不能通过胎盘，对胎儿无潜在危害，而低分子肝素虽能通过胎盘，但对其前端性研究发现其对胎儿使用安全。治疗妊娠期急性静脉血栓栓塞性疾病和肺栓塞的标准方法为静脉内应用肝素5～20d后皮下注射肝素至分娩，临产后需停止皮下肝素注射，产后第一天可开始口服华法林，肝素与华法林至少应重叠5d直至国际标准化比值(INR)连续2d达到2～3为宜。美国胸科医师协会(ACCP)修订的静脉血栓栓塞性疾病指南的第九版指出[18]：低分子肝素优于普通肝素，对于产前使用低分子肝素治疗的孕妇在行计划性分娩前建议停用低分子肝素至少24h。对于既往有VTE病史产妇(与妊娠或者使用雌激素无关)和既往无VTE病史但有VTE家族史且为凝血因子V缺乏症或者有其他危险因子的孕产妇，建议产前警惕血栓的发生，产后预防性使用低分子肝素维持INR在2～3之间。对既往有VTE发生的中高危孕产妇(一次特发性VTE、妊娠或者雌激素相关性血栓、多次发生特发性血栓而未经长期抗凝治疗)及既往无VTE发作但为凝血因子V缺乏患者或有VTE家族史，建议产前预防性使用低分子肝素直至产后6周并维持INR在2～3之间。对单纯性剖宫产患者而不存在其他高风险因子的患者建议其早期活动，但并不建议其预防性用药。对存在一个高危因素或者至少2个低危因素患者建议除早期活动外，预防性应用低分子肝素和穿弹力袜等避免发生静脉血栓；而对于发生静脉血栓风险极大并且多种风险因子在产褥期持续存在的患者建议同时使用低分子肝素和弹力袜及早期下床活动；并且对分娩后高位因素仍存在的孕产妇建议出院后继续使用低分子肝素直至分娩后6周。妊娠合并心脏病的患者也不乏其数，对于机械性心脏瓣膜置换术患者，妊娠期间的抗凝治疗方案可选择以下三者之一：①使用普通肝素或者低分子肝素至孕13周，后使用维生素K拮抗剂直至接近分娩；②整个孕期每12h皮下注射普通肝素，并调整其剂量直至中位aPTT值至少为对照值的2倍；③整个孕期每4h皮下注射低分子肝素并调整其剂量直至达到抗凝血酶活性峰值。不孕不育人群的扩大，通过辅助生殖技术助孕个体也随之增多。对于通过辅助生殖技术受孕患者不建议其常规预防性用药，但对于发生卵巢过度刺激综合症的孕妇建议临床治疗后预防性使用低分子肝素3个月。

综上所述，妊娠因其特有的生理变化使孕产妇成为血栓栓塞性疾病发生的高危个体。孕早期的风险评估和适当的预防(尽早活动、弹力袜及低分子肝素的应用)是预防静脉血栓栓塞性疾病发生的有效措施。但即使这样，仍有部分孕产妇会患此病，甚至引起肺栓塞的发生。因此，临床医护人员应能尽早识别其症状和体征，并运用有效而安全的检查作出诊断并谙熟其治疗策略。

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