Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤20例腔内隔绝术治疗体会

杨 超，王 威，杜 静，周 钧，彭 彬，池繁武，温定国

(1.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院，广东 深圳 518020；

2.北京大学深圳医院，广东 深圳 518049)

Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤20例腔内隔绝术治疗体会

杨 超1，王 威1，杜 静2，周 钧1，彭 彬1，池繁武1，温定国1

(1.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院，广东 深圳 518020；

2.北京大学深圳医院，广东 深圳 518049)

目的 总结Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤的腔内隔绝术治疗经验。方法2007年5月至2012年12月暨南大学第二临床医学院心血管外科应用分支型覆膜支架实施腔内隔绝术治疗20例Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤患者。采用增强CT血管成像进行随访。结果8例患者成功植入Powerlink分支型支架8枚；12例患者成功植入Zenith分支型支架12枚，支架植入成功率为100%。随访10～65个月，所有支架形态正常，没有位移发生。术后1个月复查发现Ⅱ型内漏3例，6个月时复查内漏消失。术后无其他手术相关并发症发生。结论应用分支型支架腔内隔绝能安全有效地治疗Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤。

肾下型腹主动脉瘤；腔内隔绝术；分支型支架

胸腹主动脉瘤是一种病情凶险、死亡率和病残率很高的大血管病变，其最常见的发生部位是肾动脉下腹主动脉[1]。伴随着生活水平的提高和人口老龄化趋势，肾下型腹主动脉瘤的发生率也有逐年增加趋势，严重威胁人类健康。Ⅱb型(Allenberg分型[2])肾动脉下型腹主动脉瘤由于瘤体累及一侧或/及双侧髂总动脉，在实施腔内隔绝术(Endovascular graft exclusion，EVGE)时具有一定的独特性。笔者曾实施20例Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤腔内隔绝术，现就其疗效及动脉瘤转归报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年5月至2012年12月暨南大学第二临床医学院心血管外科应用分支型覆膜支架实施腔内隔绝术治疗的20例肾下型腹主动脉瘤患者临床资料。按肾动脉下型腹主动脉瘤Allenberg分型法分型[2]均为Ⅱb型，其中13例累计单侧髂内动脉。腹主动脉瘤最大瘤径平均为57.4 mm (37.5～79.7 mm)，最下肾动脉下缘至瘤体上缘距离(近端瘤颈)平均为24.2 mm(16.1～49.4 mm)。近端瘤颈内径平均为22.1 mm(18.8～28.3mm)。患者均为男性；年龄51～83岁，平均65岁。所有病例均合并高血压病。术前经螺旋CT血管增强扫描诊断为肾动脉下型腹主动脉瘤。支架选用进口一体化腹主动脉覆膜支架(Powerlink，Endologix公司)8枚，Zenith腹主动脉覆膜支架(Zenith，Cook公司)12枚。

1.2 手术方法 在DSA室行腔内隔绝术，静吸复合全麻生效后，双侧腹股沟韧带下方股动脉前方直切口显露股动脉3～5 cm，并套阻断带备用。行右侧股动脉穿刺置入6F血管鞘，超滑导丝引导猪尾标记导管进入腹主动脉至第一腰椎上缘，静脉予肝素5 000 U。造影显示瘤体、瘤颈并测量髂动脉分叉至肾动脉的距离及瘤颈直径。应用超滑导丝引导多功能导管进入胸降主动脉，交换为0.035 in、260 cm长超硬导丝。Powerlink支架经一侧股动脉放入输送系统，同时均匀下拉输送系统及对侧自带导丝，使包裹的分叉支架骑跨在主动脉分叉处，释放主体，继而释放支架左腿及右腿。Zenith支架经一侧股动脉放入输送系统，释放支架主体及血管长臂，经对侧股动脉导入支架型血管，与主体血管短臂对接并释放。以5～0 Prolene线缝合双侧股动脉切口。

1.3 髂内动脉栓塞 DSA造影显示受累及的髂总动脉及髂内动脉，经对侧股动脉植入Cobra导管做引导，以0.035 in带毛弹簧圈栓塞受累及的髂内动脉流入道和流出道血管。

1.4 围术期处理 腔内隔绝术后进入ICU病室治疗，监护心电图、呼吸、血压、心率、尿量，观察四肢末梢血运、四肢感觉及运动功能。控制收缩压于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60～80次/min。监测血常规、肾脏功能。术后常规应用抗生素48 h预防感染。

1.5 随访 手术后常规分别于3、6、12个月随访一次，以后1次/年行胸腹主动脉CTA检查。主要观察指标包括术后近、远期并发症(内漏、主动脉内膜继发性损伤、支架移位、分支血管血运障碍、导入动脉血拴形成、血管狭窄)；瘤体及瘤颈的重塑及移植物的位置、形态。

2 结果

2.1 手术效果 全部手术均获成功，术后住院时间(4.2±1.5)d，患者均顺利出院。无围术期死亡，无下肢缺血、肠缺血、缺血性肠炎、肾脏功能障碍、脊髓损伤及腹股沟切口等并发症(感染、淋巴漏、血肿)。13例Ⅱb型动脉瘤行髂内动脉栓塞的病例术后均无臀肌间歇性跛行、缺血性肠炎、性功能异常表现。未发现导入动脉血栓形成、血管狭窄、假性动脉瘤形成。

2.2 内漏 术后3个月复查发现Ⅱ型内漏3例，均为Ⅱb型内漏(有流入道及流出道)，2例内漏动脉为腰动脉；1例内漏动脉为肠系膜下动脉。随访期间患者无不适症状，6个月复查时内漏消失。无Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型内漏发生。

2.3 移植物位置及形态 20例患者移植物释放后即刻造影显示移植物与血管内膜贴附良好。术后CTA随访未发现支架覆膜滑脱、移植物闭塞、支架退化、折断及成角畸形。

2.4 动脉瘤重构 全部病例术中移植物释放后血流通畅。术后3个月复查全部病例瘤体缩小，腹主动脉瘤最大瘤径平均为43.7 mm(21.9～53 mm)，瘤腔内有血栓形成。术后6个月随访腹主动脉瘤最大瘤径平均为38.7 mm(19.6～43 mm)。1例动脉瘤最大瘤径为47 mm的患者因为动脉壁钙化较明显，腔内隔绝术后瘤体重塑不明显。

3 讨论

Allenberg根据动脉瘤近端及远端瘤颈受累情况将肾动脉下型腹主动脉瘤分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ共5型[2]。Ⅰ型：近端瘤颈(瘤体上缘至肾动脉开口水平)长度大于或等于15 mm，远端瘤颈(瘤体下缘至主动脉分叉)长度大于或等于15 mm。Ⅱ型：近端瘤颈长度大于或等于15 mm，远端瘤颈长度小于15 mm或瘤体侵及髂总动脉。根据瘤体远端的不同情况，Ⅱ型再分为3个亚型，为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型。Ⅱa型为瘤体尚未侵及髂总动脉；Ⅱb型为瘤体侵及部分髂总动脉，瘤体累及主动脉分叉及一侧或双侧髂总动脉，但剩余的正常髂总动脉长度≥15 mm；Ⅱc型为瘤体侵及髂总动脉全长，乃至双侧髂内动脉。Ⅲ型为近端瘤颈长度小于15 mm。研究表明髂总动脉壁内平均应力值明显大于其他部位的主动脉，从而导致肾下型腹主动脉瘤易向远端发展，常累及髂总动脉及髂内、外动脉，临床上Ⅱb、Ⅱc型动脉瘤更为多见。

髂内动脉在肾动脉下型腹主动脉瘤EVGE术中需特别关注，髂内动脉承担着臀肌、盆腔及脊髓等组织及器官的供血，髂内动脉病变可引起同侧臀部跛行、性功能减退、结肠缺血、脊髓缺血、臀肌或会阴坏死等并发症。直肠的动脉血供主要是来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自髂内动脉的直肠中动脉和来自髂内动脉的直肠下动脉。同时肠系膜下动脉通过直肠上动脉与髂内动脉沟通。EVGE术时由于支架型血管同时隔绝了肠系膜下动脉及骶正中动脉，如果双侧髂内动脉同时被隔绝，可能出现严重的缺血并发症，保证一侧髂内动脉通畅至关重要[3]。由于Ⅱc型腹主动脉瘤瘤体累计双侧髂总动脉乃至双侧髂内动脉，Ⅱc型腹主动脉瘤腔内隔绝术时可能采用分叉型支架或单臂支架型血管，但需同时重建至少一侧髂内动脉，以避免直肠及会阴部的缺血坏死或臀肌跛行。在本组病例选择中，仅选择Ⅰ型、Ⅱa及b型动脉瘤行腔内隔绝术，而Ⅱc型动脉瘤患者则作为外科血管置换手术对象。

虽然Ⅱb型动脉瘤瘤体侵及部分髂总动脉，但至少一侧剩余的正常髂总动脉长度仍大于15 mm，一侧髂内动脉仍然未被累及。在本组20例Ⅱb型患者中有13例瘤体累及单侧髂内动脉，需行单髂内动脉主干栓塞，以避免EVGE术后Ⅱ型内漏的发生。单侧髂内动脉的栓塞后，借着另外一侧通畅的髂内动脉，可形成区域内侧支循环：一是同侧髂内动脉与股深动脉间的侧支循环；二是两侧髂内动脉间的侧支循环。从而满足盆腔脏器及臀部肌肉的供血。

内漏是腔内隔绝术后常见的并发症，按发生的时间内漏可分为原发性(术中或术后30 d内发生)、继发性(术后30 d以后发生)[4]。本组3例患者术后3个月复查时发现Ⅱ型内漏，均为继发性内漏。EVAR术后Ⅱ型内漏的发生率约为10.2%[5]。Ⅱ型内漏的原因为侧支血管的反流，内漏的侧支血管多为：腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等。本组患者中2例内漏动脉为腰动脉；1例内漏动脉为肠系膜下动脉。Ⅱ型内漏出现的原因可能与内漏动脉与其他动脉间的侧枝循环相关[6]。有研究认为Ⅱ型内漏又可分为Ⅱa型内漏(有流入道而无流出道)、Ⅱb型内漏(有流入道及流出道)，Ⅱa型内漏由于瘤腔内压力可进行性升高，导致瘤体增大，进而导致瘤体破裂的风险加大[7]。当发现Ⅱ型内漏引起瘤体直径增大超过5 cm或瘤体容积超过10%应积极治疗。Ⅱ型内漏术后多能自行愈合，很少引发瘤体破裂。本组3例患者术后3个月复查时发现Ⅱ型内漏，患者未诉不适，6个月复查时内漏消失。

本组资料结果表明，应用分支型支架腔内隔绝能安全、有效地治疗Ⅱb型肾下型腹主动脉瘤。

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Endovascular graft exclusion for treatment of typeⅡb infrarenal abdominal aortic aneurysms

YANG Chao1,WANG Wei1,DU Jing2,ZHOU Jun1,PENG Bin1,CHI Fan-wu1,WEN Ding-guo1
1.Shenzhen People's Hospital,the Second Hospital of Medical School of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA;2.Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518049,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical experience of endovascular graft exclusion(EVGE)on treating type IIb infrarenal abdominal aortic aneurysms.MethodsFrom May 2007 to December 2012,20 patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms(type IIb)were treated by endovascular graft exclusion in the department of cardiovascular surgery of second medical school of Jinan University.Contrast enhanced CT scans were done during the follow-up study.ResultsEight powerlink stent grafts were implanted successfu1ly in 8 patients.12 Zenith AAA Endovascular Grafts were implanted successfu1ly in 12 patients.During the 10～65 months follow-up period,the locations and shapes of the stent-graft were stable in all patients.No displacement occured.TypeⅡendoleakage occurred in 3 cases,which automatically ceased 6 months after the procedure.No other complications occured.ConclusionEndovascular graft exclusion may be efficacious and safe in therapy of typeⅡb infrarenal abdominal aortic aneurysms.

InfrarenalAbdominalAorticAneurysm;Endovascular graft exclusion;Bifurcated endograft

R737.11

A

1003—6350(2014)15—2297—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0895

2013-11-13)

杜 静。E-mail:dujing83@hotmail.com