吸烟与结肠憩室出血的关系：一项荟萃分析

周智勇，亓 鹏，曾 源，马文敏

(中国人民解放军第306医院干部病房，北京 100101)

·循证医学·

吸烟与结肠憩室出血的关系：一项荟萃分析

周智勇，亓 鹏，曾 源，马文敏

(中国人民解放军第306医院干部病房，北京 100101)

目的 大多结肠憩室患者是无症状的或仅有轻微症状，但是有小部分此类患者会发生严重的并发症如出血。有研究提出吸烟有可能是引发结肠憩室出血的一个危险因素，本荟萃分析的目标就是试图明确吸烟与结肠憩室合并出血之间是否存在这种联系。方法通过搜索电子数据库寻找合适的研究，所有关注吸烟与结肠憩室合并出血关系的病例-对照研究均被纳入分析，采用Review Manager 4.2.10软件进行统计分析。结果有3项研究符合纳入标准，共包含329例患者，这其中97例为结肠憩室合并出血者，另232例为结肠憩室无出血者。采用固定效应模型分析发现吸烟者在憩室无出血组中比例稍高，但差异无统计学意义[OR=0.86(95%CI，0.50～1.48)；P=0.58]。结论本荟萃分析发现吸烟与结肠憩室合并出血无关。

吸烟；结肠憩室；憩室出血

结肠憩室是指结肠壁向外凸出形成袋状，可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。该病在西方国家较为常见，在亚洲、非洲则较为少见[1]。在欧美人群中憩室主要发生在远端结肠，这与亚洲人群刚好相反，后者是右侧结肠受累较为多见[2-3]。绝大多数结肠憩室患者终生均无症状，但10%～25%的患者会逐渐进展为憩室炎或憩室出血[4]。

结肠憩室的成因尚不清楚，其患病率随年龄增长而增加[2]。结肠壁应力变化、结肠动力异常，以及膳食要素的缺乏，尤其是纤维素，可能在结肠憩室的形成过程中发挥了重要的作用[5]。以前的研究认为吸烟与结肠憩室形成无关[6-7]，但有些学者认为吸烟有可能在憩室出血的病理过程中了发挥了有害的作用[8]。这是一个有趣的问题，所以我们进行了这项荟萃分析，试图明确这一问题。

1 方法

1.1 文献检索 我们集中搜索了PubMed、CNKI、万方数据这三个中英文数据库，文献检索的截止日期为2014年1月。英文检索采用MEDLINE主题词：smoking,diverticulum colon,hemorrhage；中文检索的关键词是:吸烟、结肠憩室，出血。对于相关的初级文献中的参考文献列表，我们也进行了筛查，试图找到合适的文献。

1.2 纳入标准和排除标准 (1)中文或英文文献(或者提供了英文摘要，且可从中得到所需的数据)，必须是病例-对照研究；(2)在每个研究中，全部研究对象均必须是有临床资料验证(肠镜或CT)的结肠憩室患者，无论他们是否表现出症状；(3)研究组应当是结肠憩室出血病例，而对照组应当是无出血病例；(4)其他不符合以上标准的研究均被排除；(5)如果研究中未能提供关于吸烟的详细资料，则该研究也被排除。

1.3 结肠憩室出血的诊断 结肠憩室出血的诊断是基于无痛性血便，且通过肛门指诊除外痔疮。全部患者进行肠镜或腹部CT检查以除外其他疾病诸如结肠癌或炎症性肠病或其他炎症，对于全身状况差以及老年患者，尤其需进行CT检查。采用肠镜检查者诊断结肠憩室是根据Jansen描述的标准：在对憩室给予强力清洗后可见到以下征象之一者即可诊断结肠憩室出血：活动性出血，一根未出血的可见的血管，或者一个附着的血凝块[9]。

1.4 统计学方法 每篇入选文献的资料被仔细检查，并与原文对照。采用Review Manager version 4.2.10(Cochrane,Oxford，UK)对数据进行统计分析。每组人群中吸烟者所占比例是本荟萃分析主要的观察指标。两组人群的吸烟者比率采用固定效应模型进行分析，各研究之间的异质性采用χ2检验评价。异质性检验有统计学意义的界值设定为0.05。如果存在有统计学意义的异质性，则不宜采用固定效应模型来合并数据进行下一步分析，这时就需采用随机效应模型。荟萃分析的结果用传统的森林图形式呈现，提供每项研究的95%可信区间。双向的P＜0.05被认为是差异具有统计学意义的。最后，采用漏斗形图来检测本荟萃分析是否存在发表偏倚。

2 结果

CMKI、万方数据这两个中文数据库中均未检出合适的文献。对PUBMED检索后，显示初始检索结果有7篇，其中1篇研究十二指肠憩室而不是结肠憩室[10]，另1篇全文为韩文，不符合要求，予以排除[11]。剩下5篇相关文献进行全文认真通读，其中1篇分析了结肠憩室出血与吸烟的关系，但其对照组不是来自结肠憩室患者，不符合入选标准[12]，另有1篇是回顾性的多因分析，而不是病例-对照研究[13]。最终只有3项临床随机对照试验符合入选标准[14-16]，3项研究的人口学特征见表1，每项研究中的病例组与对照组在这些特征方面均匹配良好。三项研究均为病例-对照研究，每项研究的人群均明确为结肠憩室患者。需要说明的是：在Niikura等[16]的研究中，两个组既往均曾诊断过憩室出血，再次出血被作为该研究的主要研究结果。病例组与对照组中的吸烟者的情况见表2。

表1 本荟萃分析纳入的3项研究的人群特征(例)

表2 三项研究的吸烟者分布情况

病例组与对照组中吸烟者的比例比较结果用图1表示。根据固定效应模型发现各研究差异无统计学意义(χ2=1.49，df=2，P=0.47)，故采用该模型进行统计分析，发现吸烟者在非出血人群中比例稍高，但差异无统计学意义[OR=0.86(95%CI，0.50～1.48)；P=0.58]。

漏斗图显示对称性分布见图2，表明没有实质性的发表偏倚证据。

图1 纳入本荟萃分析的患者中吸烟者OR值的概要统计和相应的森林图，采用固定效应模型计算OR值

图2 本荟萃分析所纳入的3项研究发表偏倚检测图

3 讨论

有许多病例-对照研究关注吸烟与结肠憩室并发症的关系。在这些研究中，有些把无结肠憩室的健康个体作为对照组[17-18]，我们把这些研究排除。原因就是：在病例对照研究中，应努力从同一性质来源的群体中选择对照个体[19]。总体来说，根据对照组来源的不同，疾病潜在的危险因子的联系强度均可能不同。在本荟萃分析中，我们想知道吸烟对于结肠憩室出血是否有影响，而不是结肠憩室的形成过程，因此我们希望每个入选研究其两组观察对象均来自结肠憩室群体，这样本荟萃分析的结论才会更加有说服力。

两项回顾性病例-对照研究已经发现与对照组相比，吸烟在具有结肠憩室并发症的患者中更多见，差异具有统计学意义[8，20]。对于吸烟与结肠憩室并发症之间的联系，学者提出两条可能的机理[8]，首先，尼古丁抑制了结肠黏膜致炎症细胞因子的合成，致炎症细胞因子水平下调会降低黏膜的免疫力，同时，尼古丁还有全身免疫修饰效应，二者共同作用，导致了败血症样并发症；第二个可能的机理是组织中促氧化剂/抗氧化剂平衡被打乱，吸烟通过产生氧自由基促进了氧化性损伤，同时降低了保护性的抗氧化剂(维生素C和E)的浓度水平，最终在结肠憩室患者中加速了败血症样并发症的进展。

但是，从本荟萃分析中我们并没有发现这一正性关联。这有两种可能性可以解释这一区别:首先，吸烟与结肠憩室并发症之间确实不存在关联，其次，由于本荟萃分析纳入的研究人群数较小，仅有3项研究共329例患者，这有可能掩盖其中存在的正性关联。

我们已经知道憩室病有两种不同的形式：一种是肌层增厚，主要在左侧结肠，与肠穿孔及憩室炎有关；另一种是由于广泛的结缔组织异常，导致全结肠憩室，且易引发出血[21]。憩室炎与憩室出血之间存在的解剖学区别提醒我们，烟草可能在这两种憩室并发症的发生发展中分别通过不同的机理发挥了作用。事实上，有些研究支持这样的结论：吸烟对于并发的憩室炎是尤其强的危险因子[20-22]。但是，尚不清楚吸烟是否是憩室出血的危险因素，因此，本荟萃分析给出了我们的答案。

吸烟状态可以被分为现在仍吸烟、以前吸烟现已戒烟和从未吸烟三种。关于曾经吸烟者已戒烟年限与憩室并发症发展之间的关系存有争论[7，23]。但是，全部三项被纳入的研究均未提供关于吸烟状态的详细资料，因此很遗憾，本研究未能进一步做出分析。

总结全文，本荟萃分析表明吸烟与结肠憩室出血之间无统计学关联。由于本文通过检索仅纳入三项合格的小样本研究，包含了329例结肠憩室患者，希望今后会有更多设计良好的大样本研究来关注这一主题，以期得出更有说服力的结论。

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Association between smoking and colonic diverticular bleeding:a meta-analysis

ZHOU Zhi-yong,QI Peng,ZENG Yuan,MA Wen-min
Department of Geriatric Medicine,PLA 306thHospital,Beijing 100101,CHINA

ObjectiveMost patients with colonic diverticula remain asymptomatic or develop slight symptoms,however,serious complications such as bleeding can also occur in a few patients.Smoking is supposed to be a risk factor for colonic diverticular bleeding.The aim of this meta-analysis was to explore whether there was association between smoking and colonic diverticular bleeding.MethodsEligible articles were identified by searching electronic databases.All case-control trials focused on the association between smoking and colonic diverticular bleeding were included.A statistical analysis was performed with Review Manager 4.2.10.ResultsIn pooled data from 3 trials with 329 patients,97 patients belonged to bleeding group and 232 patients belonged to non-bleeding group.The fixed-effects model showed a non-signi fi cant trend favoring smokers in no-bleeding group,but the overall effect was not signi fi cant[OR=0.86(95%CI,0.50～1.48);P=0.58].ConclusionThis meta-analysis indicated that there was no association between smoking and colonic diverticular bleeding.

Smoking;Colonic diverticula;Diverticular bleeding

R574.62

A

1003—6350（2014）15—2325—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0908

2014-02-18)

周智勇。E-mail：woai2k@21cn.com