老年卧床患者压疮危险因素评估及护理干预

林 芹，王少萍，黄 莉，蒋愈娇

(海南省人民医院护理部，海南 海口 570311)

老年卧床患者压疮危险因素评估及护理干预

林 芹，王少萍，黄 莉，蒋愈娇

(海南省人民医院护理部，海南 海口 570311)

目的 评估老年卧床患者发生压疮危险因素，并针对其风险进行护理干预，以期减少压疮的发生。方法对146例老年卧床患者使用Braden Scale进行评分，评估其压疮发生的风险性，根据危险程度进行压疮预报，并采取针对性护理措施，观察患者压疮发生的情况。结果146例患者均存在压疮危险因素，经针对性护理干预，140例住院期间未发生压疮；1例入院后病情危重死亡；5例带压疮入院者，治愈3例，2例好转后出院。结论Braden Scale评分表可对压疮进行早期预测，掌握危险因素，使压疮预防更具有及时性、针对性和连续性，提高了护理质量。

压疮；评估；护理；老年；卧床患者

压疮是老年卧床患者最常见的护理并发症，一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且影响疾病的康复，延长住院日。卧床患者由于局部皮肤长期受压、血液循环不良，造成皮肤抵抗力降低以及大小便失禁，营养不良等诸多因素综合作用，容易发生压疮。我院自2011年8月开始对老年卧床患者使用Braden Scale评分表[1]，对患者实施评估后进行护理干预，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年8月至2013年8月共146例老年卧床患者进行评估，年龄60～92岁，其中男性82例，女性64例。5例为带入院压疮，其余病例均存在压疮危险因素。

1.2 评估频率 由当班护士使用Braden Scale评分表[1]对入院患者进行评估，评估的频率：(1)患者当天入院时；(2)评分值15～17分，每7 d评估1次：(3)评分值12～14分，每7 d评估2次；(4)评分值＜12分，每天评估1次；(5)病情变化时随时进行。

1.3 评估内容 根据Braden Scale评分表[1]从营养、移动力、活动力、潮湿、摩擦力和剪切力以及感觉等方面进行评估。具体评估内容见表1。6项累计总分＜12分，预示有压疮发生高度危险；总分12～14分为中度危险；15～17分为轻度危险；≥18分认为无压疮发生危险。

1.4 评估申报 当班护士凭借临床经验初步筛选可能存在危险因素的患者根据评估表逐项进行评估，报告原则如下：评分＜18分即判定为存在压疮危险因素，告知患者及家属危险性，中度危险以上报告护士长、主管医师，极度危险时请压疮质量管理组会诊。同时填写压疮风险预报表，护士长或责任组长核实后于24 h内上报科护士长。由于客观原因所致符合难免压疮条件者，要及时向患者及家属沟通，填写难免压疮预报表，患者或家属在表格上签字，并及时上报。

表1 Braden Scale评分表

1.5 压疮危险因素分析

1.5.1 局部性因素 老年患者由于疾病的困扰不愿意变换体位，而且他们对于长时间压迫引起的疼痛刺激不敏感，皮肤抵抗力下降，造成身体受压部位血液循环不良致使压疮的发生。

1.5.2 影响组织耐受性因素 压力、剪切力、摩擦力及潮湿是造成压疮的重要因素，正常毛细血管压力为2～4 kPa，外部施加的压强超过4 kPa就会影响局部组织的微循环[2]。如果9.3 kPa的压力持续2 h就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性[3]。患者采取坐位或半坐位时,若头部抬高大于30°，在这种体位下骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响，容易产生压疮。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤，在潮湿的环境下，患者发生压疮的危险会增加5倍[4]。

1.5.3 治疗护理措施相关危险因素(各种管路、导联线等) 各种管路引起压疮的原因：(1)经口腔气管插管使用呼吸机的患者由于胶布长期固定，引起口周皮肤的压迫进一步形成压疮；(2)使用呼吸面罩时患者鼻部周围皮肤受到长期压迫引起局部血液循环不良，戴面罩时患者的呼吸会导致皮肤持续的潮湿刺激引起皮肤的抵抗力下降而形成压疮；(3)留置胃管时鼻部粘贴的胶布没有经常更换，皮肤受损则加重压疮形成；(4)重症患者在ICU病房内需长期对血压进行监测，持续的袖带压迫极易造成测压部位发生压疮，测指脉氧时指套夹过紧及不及时更换手指也容易形成压疮，心电监护时各种导联线压在患者身体下，留置尿管固定及放置的位置不妥，使患者腰背部、臀部的局部承受过大的压力，进而引起腰背臀部发生压疮；(5)高热患者在使用冰毯时由于冰毯较硬以及低温的刺激，造成患者背部血液循环状况较差，加上气垫床无法达到减压效果，因而易形成压疮。

1.5.4 精神心理因素 老年患者由于长期卧床，疾病恢复慢，产生抑郁、焦虑心理特点，容易产生压疮。

1.6 护理干预

1.6.1 观察局部皮肤受压情况 由压力因素引起者在进行床头交接班时按时变换体位，观察局部皮肤受压情况，加强重点部位保护，避免同一部位持续受压，给予上气垫床、水垫、减压贴敷料等。

1.6.2 消除影响组织耐受性因素 由影响组织耐受性因素引起者应采用以下措施：(1)加强床头交接班；(2)操作时动作温柔，避免拖、拉、拽、推等动作；(3)采取坐位/半卧位时间不宜太长，少于30 min；(4)如有潮湿及时处理，尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；大便失禁：可用质地柔软的造口袋粘贴肛周收集大便；伤口渗液：及时通知医师换药，用透明膜或片状水胶体敷料保护；(5)营养供给：按照疾病的要求尽量满足患者的需求，必要时遵医嘱给予患者肠内、肠外营养的摄入，保持内环境的平衡。

1.6.3 消除治疗护理措施相关危险因素 由气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等各种管路及导联线引起者应采用以下措施：(1)进行床头交接班；(2)每1 h检查患者相关治疗管路对周围皮肤、黏膜的压迫情况，及时减压；如血压袖带可采取左右臂轮流进行的方法，监测完毕后及时将袖带松开，指脉氧监测时经常变换手指；(3)对各种插管部位定时更换胶布，改变胶布的粘贴位置；(4)整理监护仪导联线；(5)用呼吸机或呼吸面罩时改变溃疡贴的粘贴方法，将溃疡贴剪成蝴蝶型，宽大部位分别贴于眉间部位与鼻翼，较窄处粘贴于鼻梁，然后再用上面罩。

1.6.4 心理疏导 由心理因素引起者应给予心理支持，如针对患者的特点，采取通俗易懂的语言做好沟通，耐心给予疏导，提高患者战胜疾病的信心，以良好的心理配合治疗及护理。

1.6.5 鼓励家属参与压疮预防工作 鼓励患者及家属参与到预防压疮工作，首先做好知识的宣教，把最基本的护理知识教给家属，教会患者及家属移动及翻身的技巧，指导患者及家属采取多种方法避免压疮的发生，让患者及家属变被动为主动。

2 结果

本组146例均存在压疮危险因素，经针对性护理干预，140例住院期间未发生压疮；1例入院后病情危重死亡；5例带压疮入院者，治愈3例，2例好转后出院。

3 讨论

老年卧床患者由于长期卧床，或处于被动体位，各种刺激因素等原因而容易引起压疮。如果临床护士对于压疮风险预测能力不足，压疮的危险因素分析认识不够，缺乏对高危人群存在压疮危险作出恰当评估的知识和方法，更导致了对于压疮护理工作缺乏预见性。Braden Scale评分表从压疮的发生原因进行评估，经过信度与效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，被证实有较好的信效度，对压疮的评估有很好的帮助[5]。通过有效的评估，可准确测定压疮发生的危险因素及危险程度，并采取一系列的护理干预，降低压疮发生发展的危险性，实现了预防为主，变被动护理为主动护理，并且让患者及家属主动参与到压疮的预防中来。魏先等[6]认为全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础。只有提高了对压疮问题的重视，做到人人参与，重视过程控制，才可有效地减低压疮的发生率及提高治愈率。

[1]王保良,施 斌.有关褥疮的错误认识及其正确护理[J].国外医学:护理学分册,1986,15(1):26.

[2]申罗英,叶 芳.褥疮的防治及护理体会[J].现代中西医结合杂志,2005,14(13):1782-1784.

[3]王 泠.压疮管理(一)[J].中国护理管理,2006,6(1):62-64.

[4]苏春燕.ICU病人压疮危险因素及其评估工具[J].护理研究, 2005,19(9):1695-1697.

[5]Rockvillec T.Panel for the prediction and prevention of pres-sure ulcers inadults.Pressure ulcers in adults:prediction and prevention [J].Clinical Prectice Guildeline,1992,3:1-10.

[6]魏 先,龚 敏,殷梅妹,等.预防截瘫患者发生褥疮的护理[J].中华护理杂志,2001,36(10):784-785.

R473.6

B

1003—6350（2014）15—2337—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0914

2013-10-22)

林 芹。E-mail：linqin20072008@163.com