高龄缺血性脑卒中二级预防中应用无创正压通气治疗的护理

2014-04-01王招娣羊炜霞虞玉茹程丽娟

护理与康复 2014年4期

王招娣，羊炜霞，虞玉茹，程丽娟

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

缺血性脑卒中是由于缺血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，且其高复发率是导致脑卒中患者预后差、死亡率高的重要原因之一[1]。老年人具备多项缺血性脑卒中复发危险因素，如高龄、高血糖、高血压、脂代谢异常、冠心病、颈动脉粥样硬化、睡眠呼吸障碍等[2-6]，故老年人是此病的高发及高复发人群。脑卒中二级预防是指对已经发生了脑卒中的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死和病残率，同时防止脑卒中复发。无创正压通气是指不经气管插管，采用鼻罩或口鼻面罩行正压通气[7]，从而增加肺泡通气量、血液氧含量、改善组织低氧的方法，广泛应用于临床治疗。2009年6月至2013年6月，本院干部病房将无创正压通气治疗用于29例高龄缺血性脑卒中患者的二级预防中，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组29例，男18例，女11例；年龄80～92岁；脑卒中复发2～6次，平均2.98次；合并慢性阻塞性肺气肿7例，睡眠呼吸障碍3例，恶性肿瘤8例，高血压病、高血脂病、冠心病10例，糖尿病15例，颈动脉粥样硬化8例。

1.2 治疗方法常规药物治疗控制血压、血糖及降脂等基础上，予无创正压通气，3次/d，日间2次，每次1 h，夜间睡眠中持续使用，1月为1疗程，1疗程结束后间歇2周后继续下个疗程， 5个疗程后进行全面评估。

1.3 结果本组27例完成5个疗程治疗，2例由于原发肿瘤恶化，分别在正压通气治疗2.5疗程、4.5疗程后被迫终止治疗。29例患者治疗过程均未发生缺血性脑卒中复发的症状以及头颅核磁共振成像显示无新发的缺血灶及梗死灶。

2 护理

2.1 无创正压通气操作前护理

2.1.1 心理护理本组患者受高龄、脑卒中的影响，生理功能减退、认知能力降低，且部分患者亲属未在旁陪伴，情绪易激动，对陌生事物易产生不信任感，配合度差。为此，耐心解释无创正压通气治疗的作用、操作方法以及注意事项，循序渐进，取得患者信任，稳定患者情绪，保证无创正压通气治疗的有效落实。

2.1.2 禁忌证的评估无创正压通气禁忌证[8-10]：呼吸心搏骤停，清除气道分泌物障碍，呼吸道保护能力差，面部及颈部皮肤损伤或烧伤，意识障碍，误吸危险性高，严重低氧血症，严重感染，配合度极差，极度紧张等。每次治疗前，护士到床边给患者进行生命体征、意识状态、两肺呼吸音以及咳嗽咳痰能力的评估，排除无创正压通气治疗禁忌证。

2.1.3 患者准备经口进食患者，嘱咐患者空腹或通气治疗前1～2 h禁食、禁饮；经鼻胃管管饲流质患者，经鼻胃管回抽胃内容物<50 ml，方可进行无创正压通气。正压通气治疗前嘱患者排空大小便，留置导尿者，评估导尿管引流量、保持引流通畅。抬高床头>30°[11]，安置患者头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，清除患者口鼻腔分泌物，保持上呼吸道的通畅[12]。本组16例经口进食患者、13例经鼻胃管管饲患者、2例留置导尿患者均按上述要求行治疗前准备。

2.1.4 参数选择患者从完全自主呼吸逐渐适应无创正压通气，需要循序渐进，各项参数要从低到高逐步调整，根据个体实际情况来选择[10]，选用S/T模式，吸气压力(IPAP)从8～12 cmH2O、呼气压力(EPAP)从3～4 cmH2O开始[7,13]，两者之差保持4 cmH2O以上，逐渐增加至患者合适的参数，压力上升时间一般为0.8～1.2 s，氧流量3～6 L/min，呼吸频率12～16次/min。

2.2 正压通气治疗时护理

2.2.1 防止漏气无创正压通气治疗前，检查鼻罩或口鼻罩及整个通气管路的完整性，保证连接的密闭性，避免漏气；根据患者配合与适应情况，以及面部皮下脂肪层厚度，选择合适的口鼻罩或鼻罩；正确佩戴面罩，并调整面罩的位置和固定带的张力，固定带以可伸进两指为宜；面部消瘦患者在选用面罩后，仍有漏气情况，可于罩的四周垫纱布或水胶体敷料，增加面罩的贴合性。本组20例选用口鼻罩，9例由于面部皮下脂肪层薄选用鼻罩，治疗过程均未出现明显漏气情况。

2.2.2 保持呼吸道通畅定时巡视病房，若听诊患者喉头或肺部痰鸣音明显，暂停无创正压通气，为患者翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时行吸痰；保持呼吸道湿化，日间无创正压通气后遵医嘱予等渗盐水雾化吸入，气道极易干燥患者，夜间持续无创正压通气时，连接湿化器，予呼吸道持续湿化，湿化液温度控制在32～34℃[14]，重视患者主诉，以免气道烫伤；定时更换湿化器、通气管路，做好无菌操作，避免微生物生长，导致呼吸机相关性肺炎的发生。本组12例患者气道极易干燥，夜间持续无创正压通气时予呼吸道持续湿化，患者痰液黏滞度适中，容易咳出。

2.2.3 避免面部皮肤损伤依据患者面部皮下脂肪层情况，正确选择佩戴的面罩型号；面部皮下脂肪层偏薄患者，均在鼻梁处、下颌骨处使用防压贴膜(如水胶体敷料)；间歇松开固定带，调整鼻罩或口鼻罩位置，减少同一部位长时间受压，减少面部皮肤损伤发生概率[12]。本组9例患者由于面部脂皮下脂肪层偏薄，均在鼻梁处、下颌骨处使用有水胶体敷料；按上述护理，29例患者面部皮肤没有明显的皮肤损伤。

2.2.4 减少胃肠胀气胃肠胀气是无创正压通气治疗较常见的并发症，是由于患者反复吞气或上呼吸道压力过大，导致气体直接进入胃肠道。指导患者治疗中以鼻呼吸，紧闭口唇，避免讲话与张口；合理选择IPAP，避免>25 cmH2O；注意患者主诉，观察腹部体征，如胃肠胀气严重，使用胃肠减压或肛管排气，减少患者不适感。本组5例患者在刚开始接受治疗时出现不同程度的胃肠胀气，加强宣教解释，指导正确呼吸，取得患者良好配合，胃肠胀气逐渐缓解。

2.3 无创正压通气治疗后护理停用无创正压通气治疗后，再次询问患者，然后用温毛巾擦拭患者脸部皮肤，温开水漱口，更换合适吸氧工具；指导患者休息至少半小时，如有轻度胃部胀气，延长休息时间半小时后方可进食食物；患者原发疾病没有活动禁忌证，脉搏氧饱和度(SpO2)正常的情况下，可以协助患者增加活动量，以减轻胃肠胀气症状，并指导患者进行深呼吸和有效咳嗽的锻炼；密切观察患者SpO2、血气分析等变化。本组16例患者在护士宣教后能配合进行有效咳嗽，9例患者配合欠佳，翻身、叩背后能自行咳嗽排痰，4例患者咳嗽能力差，予吸痰。

2.4 间歇期护理本组24例患者在治疗间歇期出院回家休养，出院前，教会患者有效深呼吸、有效咳嗽，告知可进行力所能及的活动，饮食禁忌饱餐，2周后按时复诊，有异常情况及时就诊；2例患者在家中继续行家庭无创正压通气治疗，除常规宣教各项注意事项外，重点教会患者家庭无创正压通气机器的规范操作，护士在患者出院后2周内每周回访2次，之后每月随访1～2次，以保证正压通气治疗安全进行及疗效的顺利观察。

3 小结

无创正压通气用于缺血性脑卒中二级预防治疗，可增加患者血氧含量，改善病灶区域供氧，从而改善代谢,起到预防脑卒中复发的作用。治疗操作前做好心理护理，评估患者有无正压通气禁忌证，完善患者准备，同时正确选择参数；正压通气治疗时，防止面罩及通气管路漏气，保持呼吸道通畅，避免面部皮肤损伤，做好患者宣教减少胃肠胀气；正压通气治疗后，重视患者主诉，做好胃肠胀气的护理；治疗间歇期，做好出院患者的家庭护理和随访，以保证治疗顺利进行。

参考文献：

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[11] 朱晶，吴小玲，冯梅.BiPAP无创正压通气应用的护理现状[J].中华现代护理杂志，2008，14(9):1128-1131.