脑出血伴糖尿病患者应用螺旋型鼻肠管实施肠内营养的护理

2014-04-01沈建红费学芬苏忠周

护理与康复 2014年4期

沈建红，费学芬，苏忠周

(湖州市中心医院，浙江湖州 313000)

急性脑出血患者发病后因机体应激而产生全身代谢反应，同时由于昏迷、吞咽困难使蛋白质、热量摄入不足，导致机体营养不良、免疫功能低下，增加感染概率，使病情恶化，伴有糖尿病尤为突出[1]。因此，要重视此类患者的营养支持。肠内营养(enteral nutrition，EN)支持方式符合生理状态，可维持肠道完整性，避免肠道细菌移位，降低感染发生率，且因使用方法灵活、监护简便、安全经济，广泛应用于临床[2]。EN以鼻饲最简单方便，螺旋型鼻肠管是经鼻—小肠的喂养管道，适用于肠道功能基本正常而胃功能受损和(或)吸入风险增高的患者，螺旋型鼻肠管有记忆性能，置管成功率高，耐受性好，能有效预防食物反流[3]。2011年10月至2012年12月，本院神经外科对28例脑出血伴糖尿病患者应用螺旋型鼻肠管实施早期EN，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组28例，男17例，女11例；年龄26～85岁，平均57岁；高血压性脑出血16例，脑动静脉畸形2例，颅内动脉瘤破裂出血4例，脑血管淀粉样变6例；21例入院前确诊为2型糖尿病，糖尿病病史2月～25年，7例入院后连续3次随机血糖>11.1 mmol/L，确诊为糖尿病； 8例行气管切开治疗。

1.2 置管方法置管时先将引导钢丝完全插入导管管腔，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，在鼻肠管管腔内注入30 ml温开水，以激活引导钢丝表面润滑剂；测量患者剑突-鼻尖-耳垂的距离(作第一标识长度约45～55 cm)；从患者左侧鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时，不应强行插入，注意避免误入气管，为避免鼻肠管盘曲在口中，对有吞咽功能的患者，可用注射器或小匙从口腔内注入少量温开水，待患者吞咽时顺势插入；继续插入至第一标记长度时，通过抽吸胃液和听气过水声的方法确定导管头端到达胃腔，边继续插入约25 cm(作第二标识长度约75 cm)边将引导钢丝缓慢撤出管腔；抽吸鼻肠管，尽可能抽净胃腔内的气体和液体，鼻肠管内注入30 ml温开水后盖上导管，此时，鼻肠管前端由于材料的特殊螺旋记忆性能，已恢复为螺旋状圆环2.5圈，有利于通过幽门；最后，在鼻腔外的导管40 cm 处(作第三标识长度约115 cm)悬空，并将导管固定于耳垂部(鼻翼处不固定)，使留在鼻腔外的导管保持松弛状态，便于鼻肠管顺利通过幽门，并以理想的状态停留在空肠肠腔内。

1.3 结果 28例均置管成功，在伤后24～48 h内予早期EN，EN支持时间10～37 d，平均25 d；28例患者空腹及EN后血糖水平控制理想，均未发生反流、误吸，发生腹泻3例，经暂停鼻饲、予肯特令粉剂治疗后症状缓解，继续EN未再出现类似症状；19例出现不同程度的躁动，按医嘱给予适当约束及镇静治疗后无意外拔管发生。

2 护理

2.1 置管前准备置管前禁食6 h，必要时胃肠减压；准备螺旋型鼻肠管；清理呼吸道分泌物后协助患者取仰卧位，头部抬高30°,对于舌后坠的昏迷患者，可用拉舌钳将舌拉出，以减少置管的阻力。

2.2 置管后护理

2.2.1 一般护理置管后安置患者右侧卧位与平卧位交替，尽量多取右侧卧位，以借助重力作用便于导管顺利通过幽门。有研究表明[4]，促进胃肠动力药对螺旋型鼻肠管有良好的推动作用，重症患者常有腹胀等胃肠麻痹症状，置管后常规禁食，给予吗丁啉混悬液15 ml灌注，3次/d，以增加胃肠蠕动，促进鼻肠管通过幽门进入十二指肠；若患者有呕吐现象，必要时肌内注射盐酸甲氧氯普胺针10 mg。本组患者置管后均予抽净胃腔内的气体和液体后常规禁食，予多潘立酮混悬液15 ml灌注，3次/d；5例患者置管后有不同程度的恶心、呕吐现象，加用盐酸甲氧氯普胺针10 mg肌内注射后好转。

2.2.2 判断鼻肠管前端通过幽门方法螺旋型鼻肠管会随着胃肠蠕动，在置入胃腔后8～12 h自行通过幽门，并以理想的状态停留在空肠肠腔内。判断鼻肠管前端通过幽门方法：注气听诊，经导管注入20 ml空气后听诊，当脐周部位的气过水声强于剑突下时，判定为导管前端通过幽门，反之则判定为未通过；抽吸管腔液体测定pH值，经导管注入20 ml无菌等渗盐水后，再注入20 ml空气，停顿30 s后抽吸，若无法抽吸到液体，则判定为导管通过幽门，若抽吸到液体，则测定其pH值，pH>5时判定为导管通过幽门，pH≤5时判定为未通过；X线腹部平片检查,以腹部平片作为判断导管前端是否通过幽门的确切方法，为减少患者进行X线检查的次数，在导管置入胃腔后8～12 h,上述两种方法判定为通过时，才进行X线腹部平片检查,主观判断前端通过的患者也必须在导管置入胃腔8～12 h后进行腹部平片检查。经X线检查证实鼻肠管前端进入十二指肠到达空肠后，记录、标识鼻肠管实际深度并将鼻肠管妥善固定在同侧鼻翼处，防止滑脱。本组置管深度90～100 cm，25例一次成功，3例发现鼻肠管盘曲在胃内，先拉出25 cm左右，给患者取右侧头高卧位，继续给予多潘立酮混悬液灌注，使鼻肠管随着胃肠蠕动自然下降，经8～12 h 后再行X线腹部平片复查显示鼻肠管前端通过幽门。

2.2.3 导管维护妥善固定鼻肠管，用3 M加压固定胶带以蝶形将导管固定鼻翼处，再以一字型的3 M加压固定胶带固定于同侧耳垂处，多余部分导管绕起用牛皮筋和别针固定于肩部；鼻肠管尾部贴高危导管标识；每班观察巡视，注意各部位固定情况，以免导管脱出；每次鼻饲前检查鼻肠管在位情况，因鼻肠管前端已过幽门，一般不采用回抽胃液的方法，可采用听诊法判断，将听诊器置于脐稍偏右侧十二指肠部，经导管注入20 ml空气，听到有气过水声，即说明导管头端在位；由于螺旋型鼻肠管管道细而长，鼻饲前后以及鼻饲过程中q 8 h用30 ml温开水脉冲式冲管，避免食物粘附于管壁而堵塞鼻肠管；为防止躁动患者计划外拔管，知情告知后予适当约束及镇静治疗。本组均未发生导管堵塞，19例出现不同程度的躁动，遵医嘱适当镇静、约束，加强导管维护，未发生意外拔管。

2.2.4 EN支持瑞代在2型糖尿病患者进行营养支持时对血糖的影响较小，有助于改善病情，可作为EN时的理想选择[5]，鼻饲前检查鼻肠管实际插入深度与标签信息是否一致，确认鼻肠管在位通畅，在观察无应激性溃疡及胃潴留后，开始管饲EN液；鼻肠管管饲过程中和管饲后只需处于自由舒适位即可[6]；鼻饲遵循营养液浓度由低到高、注入量由少至多、注入速度由慢到快的原则[7]，开始输入20～50 ml/h、500 ml/d为宜，根据患者的耐受程度逐步增加至80～100 ml/h，1 000～1 500 ml/d。本组均使用糖尿病专用剂型瑞代，采用鼻肠管重力输注法。

2.2.5 并发症的预防护理

2.2.5.1 反流和误吸反流、误吸是鼻饲最严重的并发症。因此要做好预防及护理。鼻饲前确保鼻肠管在位通畅；有气管插管或气管切开的患者，气管套管的气囊充气良好；鼻饲时控制好速度；鼻饲过程中需吸痰时，暂停鼻饲，吸痰后再继续鼻饲；鼻饲后30～60 min尽量避免吸痰、叩背等护理。本组未发生反流、误吸情况。

2.2.5.2 腹泻营养液配置不当、渗透压过高、鼻饲速度过快、灌注量过多、灌注液温度过低等均可引起腹泻，因此，营养液灌注应少量多次，逐渐增加EN的质和量，如能用输液泵控制输入量效果更好。本组3例发生腹泻，给予对症处理后症状缓解。